tag:blogger.com,1999:blog-37442232315989419872024-02-19T09:34:29.771+07:00Asuhan KeperawatanSehatkan Jiwamu Sehatkan Fisikmu
Bahagialah kamuAnonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.comBlogger115125tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-25981815307143130792017-11-27T10:23:00.003+07:002017-11-27T10:23:19.543+07:00Gaji Perawat<span style="font-size: large;">Teman Teman sekalian, janganlah minder atau mengecilkan diri sendiri</span><br />
<span style="font-size: large;">sebagai perawat tentunya banyak masalah yang di hadapi. dari pengabdian kerja di RS/PKM</span><br />
<span style="font-size: large;">Demi Praktik legal. Tentu semua itu di awalai dari NOL atau dari anda memilih profesi perawat</span><br />
<span style="font-size: large;"><br /></span>
<span style="font-size: large;">JANGAN Berkceil Hati</span><br />
<span style="font-size: large;">Perawat Itu Gajinya besar,,, pengin tau dimana ?</span><br />
<span style="font-size: large;"><br /></span>
<span style="font-size: large;"><a href="https://kepegawaiandinkes.files.wordpress.com/2016/11/pergub_no-221_tahun_-2016_.pdf" target="_blank">Gaji</a> silahkan Klik aja pergubnya <a href="https://kepegawaiandinkes.files.wordpress.com/2016/11/pergub_no-221_tahun_-2016_.pdf" target="_blank">Pergub 221 tahun 2016</a></span>Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-29554973405004325382015-02-24T08:41:00.000+07:002015-02-24T08:41:14.345+07:00Tugas Karu<!--[if gte mso 9]><xml>
<w:WordDocument>
<w:View>Normal</w:View>
<w:Zoom>0</w:Zoom>
<w:TrackMoves/>
<w:TrackFormatting/>
<w:PunctuationKerning/>
<w:ValidateAgainstSchemas/>
<w:SaveIfXMLInvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid>
<w:IgnoreMixedContent>false</w:IgnoreMixedContent>
<w:AlwaysShowPlaceholderText>false</w:AlwaysShowPlaceholderText>
<w:DoNotPromoteQF/>
<w:LidThemeOther>IN</w:LidThemeOther>
<w:LidThemeAsian>X-NONE</w:LidThemeAsian>
<w:LidThemeComplexScript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript>
<w:Compatibility>
<w:BreakWrappedTables/>
<w:SnapToGridInCell/>
<w:WrapTextWithPunct/>
<w:UseAsianBreakRules/>
<w:DontGrowAutofit/>
<w:SplitPgBreakAndParaMark/>
<w:DontVertAlignCellWithSp/>
<w:DontBreakConstrainedForcedTables/>
<w:DontVertAlignInTxbx/>
<w:Word11KerningPairs/>
<w:CachedColBalance/>
</w:Compatibility>
<m:mathPr>
<m:mathFont m:val="Cambria Math"/>
<m:brkBin m:val="before"/>
<m:brkBinSub m:val="--"/>
<m:smallFrac m:val="off"/>
<m:dispDef/>
<m:lMargin m:val="0"/>
<m:rMargin m:val="0"/>
<m:defJc m:val="centerGroup"/>
<m:wrapIndent m:val="1440"/>
<m:intLim m:val="subSup"/>
<m:naryLim m:val="undOvr"/>
</m:mathPr></w:WordDocument>
</xml><![endif]--><br />
<!--[if gte mso 9]><xml>
<w:LatentStyles DefLockedState="false" DefUnhideWhenUsed="true"
DefSemiHidden="true" DefQFormat="false" DefPriority="99"
LatentStyleCount="267">
<w:LsdException Locked="false" Priority="0" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Normal"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="heading 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 7"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 8"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 9"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 7"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 8"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 9"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="35" QFormat="true" Name="caption"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="10" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Title"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="1" Name="Default Paragraph Font"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="11" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtitle"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="22" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Strong"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="20" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Emphasis"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="59" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Table Grid"/>
<w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Placeholder Text"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="1" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="No Spacing"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Revision"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="34" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="List Paragraph"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="29" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Quote"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="30" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Quote"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="19" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Emphasis"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="21" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Emphasis"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="31" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Reference"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="32" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Reference"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="33" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Book Title"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="37" Name="Bibliography"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" QFormat="true" Name="TOC Heading"/>
</w:LatentStyles>
</xml><![endif]--><!--[if gte mso 10]>
<style>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:"Table Normal";
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-qformat:yes;
mso-style-parent:"";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-right:0cm;
mso-para-margin-bottom:10.0pt;
mso-para-margin-left:0cm;
line-height:115%;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:"Calibri","sans-serif";
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;
mso-bidi-font-family:"Times New Roman";
mso-bidi-theme-font:minor-bidi;
mso-fareast-language:EN-US;}
table.MsoTableGrid
{mso-style-name:"Table Grid";
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-priority:59;
mso-style-unhide:no;
border:solid black 1.0pt;
mso-border-themecolor:text1;
mso-border-alt:solid black .5pt;
mso-border-themecolor:text1;
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-border-insideh:.5pt solid black;
mso-border-insideh-themecolor:text1;
mso-border-insidev:.5pt solid black;
mso-border-insidev-themecolor:text1;
mso-para-margin:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:"Calibri","sans-serif";
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;
mso-bidi-font-family:"Times New Roman";
mso-bidi-theme-font:minor-bidi;
mso-fareast-language:EN-US;}
</style>
<![endif]-->
<br />
<div class="MsoListParagraph" style="margin-left: 21.3pt; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">A.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Jenis
perencanaan yang di terapkan di MPKP</span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 21.3pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Jenis
perencanaan yang di terpkan di MPKP adalah perencanaan jangka pendek yang
terdiri dari rencana harian, bulanan dan tahunan.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-left: 42.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Rencana
harian</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 42.55pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Rencana harian adalah rencana aktifitas
pada setiap shift yang dilakukan oleh perawat asosiet/perawat laksana, perawat
primer/ketua tim dan kepala ruangan. Encana harian di buat sebelum operan
dilakukan dan dilengkapi pada saat operan dan <i style="mso-bidi-font-style: normal;">pre confrence. </i></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 2.0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l3 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Rencana
harian kepala ruangan</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 2.0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Isi kegiatan harian kepala ruang
meliputi semua kegiatan yang dilakukan oleh seluruh SDM yang ada di ruangan
dalam rangka menghasilkan pelayanan asuhan keperawatan yang berkualitas. Kepala
ruangan harus mengetahui kebutuhan ruangan dan empunyai hubungan keluar dengan
unit yang terkait untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Demikian untuk menjamin
terlaksananya asuhan keperaatan pada semua tim di ruangan.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 2.0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Berikut isi rencana harian kepala ruang
meliputi:</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 70.9pt; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;">
<span style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">ü<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Asuhan
keperawatan</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 70.9pt; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;">
<span style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">ü<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Supervisi
katim dan perawat pelaksana</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 70.9pt; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;">
<span style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">ü<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Supervisi
tenaga selain perawat</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 70.9pt; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -14.2pt;">
<span style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">ü<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Kerjasama
dengan unit yang terkait</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 70.9pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 70.9pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 70.9pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"> </span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 70.9pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse: collapse; border: none; margin-left: -1.7pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-padding-alt: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-yfti-tbllook: 1184; width: 650px;">
<tbody>
<tr style="height: 111.25pt; mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: 0;">
<td colspan="2" style="border: solid black 1.0pt; height: 111.25pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 487.85pt;" valign="top" width="650">
<div align="center" class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: center;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><u><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">RENCANA HARIAN KEPALA RUANGAN</span></u></b></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; tab-stops: 163.0pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Nama Karu<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Ruangan<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Tanggal:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Jumlah Perawat:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Jumlah Pasien <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>: </span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 24.65pt; mso-yfti-irow: 1;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 91.9pt;" valign="top" width="123">
<div align="center" class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: center;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Waktu</span></b></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 395.95pt;" valign="top" width="528">
<div align="center" class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: center;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Kegiatan</span></b></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 24.65pt; mso-yfti-irow: 2;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 91.9pt;" valign="top" width="123">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">07.30</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 395.95pt;" valign="top" width="528">
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Operan (Pre
Conference), Mengecek SDM, fasilitas, Pasien</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; tab-stops: 303.95pt; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 24.65pt; mso-yfti-irow: 3;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 91.9pt;" valign="top" width="123">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">08.30</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 395.95pt;" valign="top" width="528">
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Mengecek
kebutuhan pasien (pemeriksaan,kondisi,dll)</span></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 24.65pt; mso-yfti-irow: 4;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 91.9pt;" valign="top" width="123">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">09.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 395.95pt;" valign="top" width="528">
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Melakukan
interaksi dengan pasien baru/pasien yang memerlukan perhatian khusus</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 24.65pt; mso-yfti-irow: 5;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 91.9pt;" valign="top" width="123">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">10.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 395.95pt;" valign="top" width="528">
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Melakukan
supervisi kepada ketua tim</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Ketua Tim
I<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>:</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Tindakan<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>:</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Ketua Tim II :</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Tindakan<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>:</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 24.65pt; mso-yfti-irow: 6;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 91.9pt;" valign="top" width="123">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">11.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 395.95pt;" valign="top" width="528">
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Melaukan
supervisi kepada perawat pelaksana</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Perawat 1</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Nama<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>:</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Tindakan<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>:</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Perawat 2</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Nama<span style="mso-spacerun: yes;"> </span><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>:</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Tindakan<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>:</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 24.65pt; mso-yfti-irow: 7;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 91.9pt;" valign="top" width="123">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">12.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 395.95pt;" valign="top" width="528">
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Hubungan
dengan bagian lain terkait rapat-rapat terstruktur/insidentil</span></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 24.65pt; mso-yfti-irow: 8;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 91.9pt;" valign="top" width="123">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">13.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 395.95pt;" valign="top" width="528">
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Mengecek ulang
keadaan pasien, perawat, lingkungan yang belum teratasi.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Mempersiapkan
dan merencanakan kegiatan asuhan keperawatan untuk sore, malam dan besok
sesuai tingkat ketergantungan pasien istirahat.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 24.65pt; mso-yfti-irow: 9; mso-yfti-lastrow: yes;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 91.9pt;" valign="top" width="123">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">14.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 24.65pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 395.95pt;" valign="top" width="528">
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Operan</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Post Conference</span></i></div>
</td>
</tr>
</tbody></table>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-left: 2.0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l3 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Rencana
harian ketua tim</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 2.0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse: collapse; border: none; margin-left: -1.7pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-padding-alt: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-yfti-tbllook: 1184; width: 658px;">
<tbody>
<tr style="height: 120.95pt; mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: 0;">
<td colspan="2" style="border: solid black 1.0pt; height: 120.95pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 493.75pt;" valign="top" width="658">
<div align="center" class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: center;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><u><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">RENCANA HARIAN KETUA TIM/PERAWAT
PRIMER</span></u></b></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; tab-stops: 163.0pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Nama Perawat<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Ruangan<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Tanggal:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Pasien<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>: </span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 78.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo5; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">.............................
4...........................................7</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 78.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo5; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">.............................
5...........................................8</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 78.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo5; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">........
.....................6...........................................9</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 1;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div align="center" class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: center;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Waktu</span></b></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div align="center" class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: center;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Kegiatan</span></b></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 2;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">07.30</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Operan (Pre
Conference)</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; tab-stops: 303.95pt; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 3;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">08.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Pasien 1</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Pasien 2</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Pasien 3</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 4;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">09.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Melakukan supervisi
kepada perawat</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Perawat 1:</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Tindakan :</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Perawat 2:</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Tindakan :</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 5;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">10.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Memimpin
terapi kelompok</span></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 6;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">11.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Pasien 1</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Pasien 2</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Pasien 3</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 7;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">12.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Istirahat </span></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 8;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">13.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Dokumentasi
dan supervisi pendokumentasian yang dibuat perawat</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 9; mso-yfti-lastrow: yes;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">14.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Operan</span></div>
</td>
</tr>
</tbody></table>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-left: 2.0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l3 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Rencana
harian perawat pelaksana</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 2.0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 2.0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 2.0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse: collapse; border: none; margin-left: -1.7pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-padding-alt: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-yfti-tbllook: 1184; width: 658px;">
<tbody>
<tr style="height: 120.95pt; mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: 0;">
<td colspan="2" style="border: solid black 1.0pt; height: 120.95pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 493.75pt;" valign="top" width="658">
<div align="center" class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: center;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><u><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA</span></u></b></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; tab-stops: 163.0pt; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Nama
Perawat<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Ruangan<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Tanggal:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Pasien<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>: </span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 78.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo6; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">.............................
4...........................................7</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 78.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo6; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">............................. 5...........................................8</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 78.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo6; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">........
.....................6...........................................9</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 1;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div align="center" class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: center;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Waktu</span></b></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div align="center" class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: center;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Kegiatan</span></b></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 2;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">07.30</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Operan (Pre
Conference)</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; tab-stops: 303.95pt; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 3;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">08.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Pasien 1</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Pasien 2</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Pasien 3</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 4;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">09.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Melakukan
supervisi kepada perawat</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Perawat 1:</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Tindakan :</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Perawat 2:</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Tindakan :</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 5;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">10.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Memimpin
terapi kelompok</span></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 6;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">11.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Pasien 1</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Pasien 2</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Pasien 3</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 7;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">12.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Istirahat </span></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 8;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">13.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Dokumentasi
dan supervisi pendokumentasian yang dibuat perawat</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
</td>
</tr>
<tr style="height: 26.8pt; mso-yfti-irow: 9; mso-yfti-lastrow: yes;">
<td style="border-top: none; border: solid black 1.0pt; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 93.0pt;" valign="top" width="124">
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">14.00</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid black 1.0pt; border-left: none; border-right: solid black 1.0pt; border-top: none; height: 26.8pt; mso-border-alt: solid black .5pt; mso-border-bottom-themecolor: text1; mso-border-left-alt: solid black .5pt; mso-border-left-themecolor: text1; mso-border-right-themecolor: text1; mso-border-themecolor: text1; mso-border-top-alt: solid black .5pt; mso-border-top-themecolor: text1; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 400.75pt;" valign="top" width="534">
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Operan</span></div>
</td>
</tr>
</tbody></table>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-left: 2.0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l3 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -14.15pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">4.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Penilaian
rencana harian perawat</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 42.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Rencana
bulanan</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 42.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">c.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Rencana
tahunan</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 42.55pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 42.55pt; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"> </span></div>
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"> <b>TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB KEPALA RUANG
RAWAT</b></span>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 78.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo7; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Mengatur pembagian tugas jaga rawat
(Jadwal Dinas)</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 78.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo7; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Mengatur dan mengendalikan kebersihan
dan ketertiban ruangan</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 78.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo7; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Mengadakan diskusi dengan<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>staf untuk memecahkan masalah diruangan</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 78.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo7; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>4.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Membimbing siswa/mahasiswa (bekerjasama
dengan pembimbing klink) dalam pemberian asuhan keperawatan di ruangan, dengan
mengikuti sistem MPKP yang sudah ada.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 78.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo7; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>5.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Melakukan kegiatan administrasi dan
surat-surat</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 78.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo7; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>6.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Mengoreintasikan pegawai baru, residen,
mahasiswa kedokteran dan mahasiswa keperawtan yang akan melakukan praktik di
ruangan (disepakati dengan CCM) dengan menggunakan format orientasi.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 78.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo7; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>7.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Menciptakan dan memelihara hubungan
kerja yang harmonis dengan klien/ keluarga dan tim kesehatan lain, antara lain
kepala ruang rawat mengingatkan kembaliklien/keluarga tentang perawat/tim yang
bertanggung jawab terhadap mereka diruangan yang bersangkutan.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 78.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo7; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>8.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Memeriksa kelengkapan persediaan status
keperawatan minimal 5 set setiap hari.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 78.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo7; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>9.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Melaksanaan pembinaan terhadap PP dan PA
dalam hal implementasi MPKP termasuk sikap dan tingkah laku profesional.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 78.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo7; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>10.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Bila PP cuti, tugas dan tanggung jawab
PP dapat di delegasikan kepada PA senior (Wakil PP pemula yang di tunjuk)
tetapi tetap dibawah pengawasan kepala ruang rawat dan CCM</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 78.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo7; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>11.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Merencanakan dan memfasilitasi
ketersediaan fasilitas yang di utuhka di ruangan.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 78.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo7; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>12.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Membantu dan mengevaluasi penampilan
kerja semua tenaga yang ada di ruangan, membuat DP3, dan asulan kenaikan
pangkat.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 78.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo7; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>13.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Melakukan pertemuan rutin dengan semua
perawat setiap bulan untuk membahas kebutuhan di ruangan.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-left: 78.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo7; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>14.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Merencanakan dan melaksanakan evaluasi
mutu asuhan keperawatan (Bersama dengan CCM)</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-left: 78.55pt; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo7; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -78.55pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>15.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Membuat peta resiko di ruang rawat.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Tugas dan tanggung jawa
PP</span></b></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="mso-list: l0 level1 lfo8; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Melakukan kontrak dengan klien/ keluarga
pada awal masuk ruangan sehingga tercipta hubungan teraupetik. Hubungan ini
dibina secara terus menerus pada saat melakukan pengkajian/tindakan kepada
klien/keluarga. Panduan orientasi ini sebaiknya di laminating dan di gantung
dikamar klien sehingga setiap saat klien/keluarga dapat membaca kembali.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l0 level1 lfo8; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Melakukan pengkajian terhadapn klien
baru atau melengkapi pengkajian yang sudah dilakukan PP pada sore,malam/hari
libur.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l0 level1 lfo8; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Menetapkan rencanaa asuhan keperawatan
berdasarkan analisa standart renpra sesuai dengan hasil pengkajian.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l0 level1 lfo8; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>4.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Menjelaskan renpra yang sudah di
tetapkan kepada PA dibawah tanggung jawabnya sesuai pasien yang di rawat <i style="mso-bidi-font-style: normal;">(pre confrence)</i></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l0 level1 lfo8; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>5.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Menetapkan PA yang bertanggung jawab
pada setiap klien, setiap kali giliran jaga.pembagian klien didasarkan jumlah
klien, tingkat ketergantungan klien dan tempat tidur yang berdekatan. Bila pada
satu tugas jaga(shift) PP di dampingi oleh dua orang PA, maka semua klien
dibagi pada keduan PA sebagai penanggung jawabnya.PP akan membantu PA dlam
asuhan keperawatan</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l0 level1 lfo8; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>6.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Melakukan bimbingan dan evaluasi
(mengecek)PA dalam pemberian asuhan keperawatan apakah sesuai SOP</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l0 level1 lfo8; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>7.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Memonitor doklumentasi yang dilakukan
oleh PA</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l0 level1 lfo8; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>8.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Membantu dan mefasilitasi terlaksananya
kegiatan PA</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l0 level1 lfo8; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>9.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Melakukan tindakan keperawatan yang
tidak dilakukan oleh PA</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l0 level1 lfo8; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span>10.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Melakukan
kegiatan serah terima di bawah tanggung jawab bersama dengan PA</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l0 level1 lfo8; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span>11.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Mendampingi
dokter visit bila PP tidak ada, visit di dampingi sesuai PA TIMnya</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l0 level1 lfo8; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span>12.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Membuat
evaluasi dan catatan perkembagan klien setiap hari.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l0 level1 lfo8; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span>13.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Memebrikan
pendidikan kesehatan pada klien</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l0 level1 lfo8; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span>14.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Bila
PP cuti/libur tugas PP di wakilkan kepada PA yang di tunjuk (wakil PP) dengan
bimbingan kepala ruang atau CCM</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l0 level1 lfo8; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span>15.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Membuat
perencanna pulang</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="mso-list: l0 level1 lfo8; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span>16.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Bekerjasama
dengan CCM dalam mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian sehingga
tercipta EBP (<i style="mso-bidi-font-style: normal;">Evidence based practice</i>).</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Tugas dan tanggung
jawab PA</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="mso-list: l6 level1 lfo9; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Membaca renpra yang telah ditetapkan PP</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l6 level1 lfo9; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Membina hubungan tereupetik dengan
klien/keluarga, sebagai lanjutan kontrak yang sudah dilakukan PP</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l6 level1 lfo9; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Menerima klien baru (kontrak) dn
memberikan informasi berdasarkan format orientasi klien/keluarga jika PP tidak
ada di tempat.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l6 level1 lfo9; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>4.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Melakukan tindakan keperawatan pada
klien yang berdasarkan renpra.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l6 level1 lfo9; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>5.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Melakulkan evaluasi terhadap tindakan
yang telah dilakukan dan mendokumtasikannya pada format yang tersedia</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l6 level1 lfo9; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>6.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Mengikuti visit dokter bila PP tidak di
tempat</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l6 level1 lfo9; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>7.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Memeriksa kerapian dan kelengkapan
status keperawatan</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l6 level1 lfo9; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>8.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Membuat laporan pergantian dinas dan
setelah selesai di paraf</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l6 level1 lfo9; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span>9.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Menkomunikasikan padake pada PP/PJ dinas
bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l6 level1 lfo9; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span>10.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Menyiapkan
klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan dan tindakan.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l6 level1 lfo9; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span>11.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Berperanserta
dalam memberikan pendidikan kesehatan pada klien/keluarga yang dilakukan oleh
PP</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l6 level1 lfo9; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span>12.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Melakukan
inventarisasi vasilitas yang terkait dengan timnya</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="mso-list: l6 level1 lfo9; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span>13.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Membatu
tim lain yang membutuhkan</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="mso-list: l6 level1 lfo9; mso-text-indent-alt: -18.0pt; text-align: justify; text-indent: -36.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span>14.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Memberikan
resep dan menerima obat dari keluarga klien yang menjadi tanggung jawab dan
berkordinasi dengan PP</span></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-37115279661607838472014-11-04T06:20:00.001+07:002014-11-04T06:20:19.053+07:00LANGKAH CUCI TANGAN BERSIH DAN CUCI TANGAN STERIL<span style="font-family: Verdana,sans-serif;"><span style="font-size: large;">Hai sahabat yang selalu sehat</span></span><br />
Cuci tangan steril itu Penting apalagi jika kita kerja di Rumah Sakit. karena itu adalah salah satu cara kita mencegah terjadinya <u><b>Infeksi Nosokomial</b></u>.<br />
<br />
<span style="color: red;"><span style="font-size: large;">Apa itu Infeksi Nosokomial ?</span></span><br />
<br />
<u><b>Infeksi Nosokomial adalah</b></u> infeksi yang datangnya dari Rumah Sakit dan adanya di RUmah sakit bukan di bawa dari pasien yang baru masuk, tetapi Jika sudah dalam waktu ± 72 jam berada di tempat tersebut.<br />
Penyebaranya adalah Melalui mikroorganisme atau pantogen. Terjadinya infeksi nosokomial akan menimbulkan banyak kerugian, antara
lain: lama hari perawatan bertambah panjang, penderitaan bertambah,
biaya meningkat.<br />
<br />
Nah ini adalah salah satu Pencegahanya yaitu dengan<u><b> cara Mencuci tangan</b></u> Setelah, Sebelum Melakukan Tindakan<br />
Tipe I <br />
<img height="504" id="irc_mi" src="http://informasitips.com/wp-content/uploads/CUCI-TANGAN.png" style="margin-top: 0px;" width="630" /> <br />
<br />
dan tipe ke II seperti ini<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://bernardosimatupang.files.wordpress.com/2011/10/how_to_handwash_lge.gif?w=750" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="557" id="il_fi" src="http://bernardosimatupang.files.wordpress.com/2011/10/how_to_handwash_lge.gif?w=750" style="padding-bottom: 8px; padding-right: 8px; padding-top: 8px;" width="395" /></a></div>
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Semoga Bermanfaat Ingat <u><b>CUCI TANGAN BERSIH</b></u> dan <u><b>CUCI TANGAN STERIL</b></u><br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-40203644290125546602014-11-01T01:28:00.002+07:002014-11-01T01:28:35.964+07:00Multiple Sclerosis <div style="text-align: justify;">
<br />
A. Pengertian </div>
<div style="text-align: justify;">
<u><b>Multiple
sclerosis (MS) adalah</b></u> suatu penyakit dimana syaraf-syaraf dari sistim
syaraf pusat (otak dan sumsum tulang belakang atau spinal cord) memburuk
atau degenerasi. Myelin, yang menyediakan suatu penutup atau isolasi
untuk syaraf-syaraf, memperbaiki pengantaran (konduksi) dari
impuls-impuls sepanjang syaraf-syaraf dan juga adalah penting untuk
memelihara kesehatan dari syaraf-syaraf. Pada multiple sclerosis,
peradangan menyebabkan myelin akhirnya menghilang. Sebagai
konsekwensinya, impuls-impuls listrik yang berjalan sepanjang
syaraf-syaraf memperlambat, yaitu menjadi lebih perlahan. Sebagai
tambahan, syaraf-syaraf sendiri menjadi rusak. Ketika semakin banyak
syaraf-syaraf yang terpengaruh, seorang pasien mengalami suatu gangguan
yang progresif pada fungsi-fungsi yang dikontrol oleh sistim syaraf
seperti penglihatan, kemampuan berbicara, berjalan, menulis, dan
ingatan.<br />
</div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="data:image/jpeg;base64,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" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" class="rg_i" data-sz="f" name="e7Kp7wyuZj-5zM:" src="data:image/jpeg;base64,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" style="height: 199px; margin-top: 0px; width: 249px;" /></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>B. Etiologi </b></div>
<div style="text-align: justify;">
Penyebab
dari multiple sclerosis masih belum diketahui. Pada 20 tahun terakhir,
peneliti-peneliti telah memusat (fokus) pada kelainan-kelainan dari
sistim imun dan genetik-genetik untuk penjelasan-penjelasan. Sistim imun
adalah pertahanan tubuh dan adalah sangat terorganisasi dan teratur.
Jika terpicu oleh suatu penyerang (agresor) atau obyek asing, sistim
imun menyusun suatu tindakan pertahanan yang mengidentifikasi dan
menyerang penyerbu dan kemudian menarik diri. Proses ini tergantung pada
komunikasi yang cepat diantara sel-sel imun dan produksi dari sel-sel
yang dapat menghancurkan pengganggu. </div>
<div style="text-align: justify;">
Pada
multiple sclerosis, peneliti-peneliti mencurigai bahwa suatu agent
asing seperti suatu virus merubah sistim imun sehingga sistim imun
merasa myelin sebagai suatu pengganggu dan menyerangnya. Serangan oleh
sistim imun pada jaringan-jaringan yang seharusnya melindungi disebut
autoimmunity, dan multiple sclerosis dipercayai adalah suatu penyakit
dari autoimmunity. Dimana beberapa dari myelin mungkin diperbaiki
setelah penerangan, beberapa dari myelin menghilang dan syaraf-syaraf
dilepaskan dari penutup ini (menjadi demyelinated). Luka parut juga
terjadi, dan material disimpan kedalam luka-luka parut dan membentuk
plak-plak (plaques).</div>
<div style="text-align: justify;">
C. Tanda dan gejala</div>
<div style="text-align: justify;">
Gejala-gejala
dari multiple sclerosis mungkin tunggal atau berlipat-lipat dan mungkin
mencakup dari ringan sampai berat dalam intensitas dan pendek sampai
panjang dalam durasi (lamanya). Remisi yang sepenuhnya atau sebagian
dari gejala-gejala terjadi awal pada kira-kira 70% dari pasien-pasien
multiple sclerosis. </div>
<div style="text-align: justify;">
Ganguan-gangguan penglihatan mungkin adalah gejala-gejala pertama dari
multiple sclerosis, namun mereka biasanya surut. Seorang pasien mungkin
mencatat penglihatan yang kabur, distorsi merah-hijau (color
desaturation), atau monocular blindness (kebutaan pada satu mata) yang
mendadak. </div>
<div style="text-align: justify;">
Kelemahan otot dengan atau tanpa kesulitan-kesulitan dengan koordinasi dan keseimbangan mungkin terjadi awal. </div>
<div style="text-align: justify;">
Kejang-kejang otot, kelelahan, mati rasa, dan nyeri kesemutan adalah gejala-gejala yang umum. </div>
<div style="text-align: justify;">
Mungkin ada suatu kehilangan sensasi, kesukaran berbicara, gemetaran-gemetaran, atau pening. </div>
<div style="text-align: justify;">
Lima puluh persen dari pasien-pasien mengalami perubahan-perubahan mental seperti: </div>
<div style="text-align: justify;">
• konsentrasi yang berkurang</div>
<div style="text-align: justify;">
• kekurangan-kekurangan perhatian, </div>
<div style="text-align: justify;">
• beberapa derajat dari kehilangan ingatan (memori), </div>
<div style="text-align: justify;">
• ketidakmampuan melakukan tugas-tugas secara berurutan, atau </div>
<div style="text-align: justify;">
• gangguan dalam keputusan/pertimbangan. </div>
<div style="text-align: justify;">
Gejala-gejala lain mungkin termasuk :</div>
<div style="text-align: justify;">
• Depresi</div>
<div style="text-align: justify;">
• Depresi maniak </div>
<div style="text-align: justify;">
• Paranoia, atau </div>
<div style="text-align: justify;">
• Suatu dorongan yang tidak terkontrol untuk tertawa dan menangis. </div>
<div style="text-align: justify;">
Ketika
penyakit memburuk, pasien-pasien mungkin mengalami kelainan fungsi
seksual atau kontrol isi perut dan kantong kemih yang berkurang. Panas
tampaknya memperhebat gejala-gejala multiple sclerosis untuk kira-kira
60% dari pasien-pasien. Kehamilan tampaknya mengurangi jumlah
serangan-serangan.<br />
</div>
<div style="text-align: justify;">
D. Patofisiologi </div>
<div style="text-align: justify;">
Penyebab
MS belum diketahui, saat ini seluruh dunia masih melakukan penelitian
untuk mencari penyebab pasti penyakit MS. Kerusakan myelin pada MS
mungkin terjadi akibat respon abnormal dari sistem kekebalan tubuh
terutama focal lymphocytic infiltration (sel T secara terus-menerus
bermigrasi menuju lokasi dan melakukan penyerangan seperti yang layak
terjadi pada setiap infeksi). Sitem kekebalan tubuh ini seharusnya
melindungi tubuh dari serangan organisme berbahaya (bakteri dan virus).
Banyak jenis MS yang menampakkan gejala penyakit kekebalan tubuh, dimana
tubuh menyerang sel-sel dan jaringan-jaringannya sendiri (dalam kasus
MS, yang diserang adalah Myelin). Para peneliti belum mengetahui apa
yang memicu sistem kekebalan tubuh tersebut menyerang myelin, tetapi ada
satu pemikiran bahwa hal tersebut terjadi karena beberapa faktor.</div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="data:image/jpeg;base64,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" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" class="rg_i" data-sz="f" name="06ynVUtKqc2XfM:" src="data:image/jpeg;base64,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" style="height: 165px; margin-top: 0px; width: 211px;" /></a>Satu
teori menyebutkan bahwa virus, yang mungkin sudah menetap lama dalam
tubuh, mungkin memainkan peranan penting dalam perkembangan penyakit ini
dan mungkin mengganggu sistem kekebalan atau secara tidak langsung
mengubah proses sistem kekebalan tubuh. Banyak penelitian yang sudah
mencoba mengidentifikasi <b>virus MS</b>. Ada satu dugaan bahwa kemungkinan
tidak ada virus MS, melainkan hanya ada virus-virus biasa, seperti virus
campak ( rubella ) dan herpes, yang menjadi pemicu timbulnya penyakit
MS. Pada penderita multipel sklerosis ternyata
serum dan cairan serebrospinal mengandung berbagai antibodi campak
serta ada bukti yang menyatakan bahwa zat anti tersebut dihasilkan dalam
otak.</div>
<div style="text-align: justify;">
V<u><b>irus-virus ini
mengaktifkan sel darah putih (limposit)</b></u> dalam aliran darah menuju ke
otak dengan melemahkan mekanisme pertahanan otak (yaitu substansi yang
melindungi darah/otak). Kemudian, di dalam otak, sel-sel ini
mengaktifkan unsur-unsur lain dari sistem kekebalan tubuh dengan satu
cara yang pada akhirnya membuat sel-sel tersebut menyerang dan
menghancurkan myelin. Pada awalnya, setiap peradangan yang terjadi
berangsur menjadi reda sehingga memungkinkan regenerasi selaput mielin.
Pada saat ini, gejala awal MS masih berupa episode disfungsi neurologis
yang berulang kali membaik. Walaupun demikian, dengan berselangnya
waktu, sitokina yang disekresi oleh sel T akan mengaktivasi sejumlah
mikroglia, dan astrosit sejenis fagosit yang bermukim pada jaringan otak
dan sumsum tulang belakang, dan menyebabkan disfungsi sawar otak serta
degenerasi saraf kronis yang berkelanjutan.</div>
<div style="text-align: justify;">
Kerusakan
myelin (demyelinasi) menyebabkan gangguan kemampuan serabut syaraf
untuk menghantarkan pesan ke dan dari otak. Lokasi terjadinya kerusakan
myelin (plak atau lesi) tampak seperti area (parut/luka) yang mengeras:
pada MS, parut-parut/luka-luka ini tampak pada otak dan tulang belakang.</div>
<div style="text-align: justify;">
Penyebab
lain MS belum diketahui, saat ini seluruh dunia masih melakukan
penelitian untuk mencari penyebab pasti penyakit MS. Masih dipertanyakan
apakah meningkatnya kasus pada keluarga diakibatkan oleh predisposisi
genetik (tidak terdapat pola herediter) atau disebabkan karena sering
kontak dengan agen infeksi (mungkin virus) pads masa kanak-kanak yang
entah dapat menyebabkan multipel sklerosis pads waktu mulai menginjak
masa dewasa muda.</div>
<div style="text-align: justify;">
Penyelidikan
migrasi menunjukkan bahwa jika orang dewasa pindah dari tempat dengan
risiko tinggi ke tempat dengan risiko rendah, mereka tetap mempunyai
risiko tinggi untuk menderita multipel sklerosis. Tetapi jika migrasi
terjadi sebelum mencapai usia 15 tahun, maka individu tersebut mempunyai
risiko yang rendah sesuai dengan tempat tinggalnya yang baru. Data-data
Ini sesuai dengan teori yang menyatakan virus mungkin merupakan
penyebabnya dengan periode laten yang panjang antara paparan awal dengan
awitan (onset penyakit). Mekanisme kerjanya mungkin merupakan reaksi
autoimun yang menyerang mielin.</div>
<div style="text-align: justify;">
Penyelidikan
lain mengajukan kemungkinan adanya faktor-faktor genetik sehingga ada
orang-orang yang lebih rentan terhadap serangan berbagai virus yang
bereaksi lambat pada Sistem saraf pusat. Virus lambat ini mempunyai masa
inkubasi yang lama dan mungkin hanya berkembang dalam kaitannya dengan
status imun yang abnormal atau terganggu</div>
<div style="text-align: justify;">
Sklerosis
ditandai dengan adanya bercak kerusakan mielin yang tersebar diikuti
dengan gliosis dan substansia alba sistem persarafan. Bercak-bercak
berwarna kekuning-kuningan dan keras yang ditemukan pada otopsi dipakai
sebagai sumber nama penyakit ini. Sifat perjalanan penyakit merupakan
serangkaian serangan pada berbagai bagian sistem saraf pusat. Setiap
serangan memperlihatkan derajat remisi tertentu tetapi secara menyeluruh
gambarannya adalah ke arah yang buruk (Brunner dan Suddarth, 2002).</div>
<div style="text-align: justify;">
Secara
klinis, akan terjadi akumulasi progresif seperti masalah
penglihatan,kelemahan pada otot, penurunan daya indra, depresi,
kesulitan koordinasi dan berbicara, rasa sakit dan bahkan kelumpuhan.
Secara paraklinis, akan terjadi kerusakan akson dan lebam pada otak dan
sumsum tulang belakang akibat peradangan fase akut dan gliosis yang
terjadi berulangkali pada akson dan glia. Rasio IL-12 dan IFN-gamma
dalam darah juga mengalami peningkatan.Secara paraklinis, akan terjadi
kerusakan akson dan lebam pada otak dan sumsum tulang belakang akibat
peradangan fase akut dan gliosis yang terjadi berulangkali pada akson
dan glia. Rasio IL-12 dan IFN-gamma dalam darah juga mengalami
peningkatan<br />
</div>
<div style="text-align: justify;">
<b>E. Komplikasi </b></div>
<div style="text-align: justify;">
Komplikasi
yang biasanya sering terjadi pada multiple skelrosis adalah :Disfungsi
pernafasan,Infeksi kandung kemih, infeksi sistem pernafasan,sepsis,
Komplikasi dari imobilitas,dekubitus, Konstipasi, deformitas kontraktur,
edema depemden pada kaki, pneumonia dan depresi reeaktif, masalh-masalh
emosi, social, pernikahan, ekonomi, pendidikan juga dapat menjadi
akibat dari penyakit<br />
</div>
<div style="text-align: justify;">
<b>F. Diagnosis </b></div>
<div style="text-align: justify;">
Disebabkan
oleh batasan yang lebar dan seluk beluk dari gejala-gejala, multiple
sclerosis mungkin tidak terdiagnosis untuk berbulan-bulan sampai
bertahun-tahun setelah timbulnya gejala-gejala. Dokter-dokter, terutama
ahli-ahli syaraf, mengambil sejarah-sejarah yang mendetil dan
melaksanakan <u><b>pemeriksaan-pemeriksaan fisik dan syaraf secara penuh</b></u>. </div>
<div style="text-align: justify;">
•
MRI (magnetic resonance imaging) scans dengan intravenous gadolinium
membantu untuk mengidentifikasi, menggambarkan, dan pada beberapa
kejadian-kejadian menanggali luka-luka didalam otak (plaques). </div>
<div style="text-align: justify;">
•
Suatu tes electro-physiological, yang menimbulkan potensial-potensial,
menguji impuls-impuls yang berjalan melalui syaraf-syaraf untuk
menentukan apakah impuls-impuls bergerak secara normal atau terlalu
perlahan. </div>
<div style="text-align: justify;">
• Akhirnya,
pengujian cairan cerebro-spinal yang mengelilingi otak dan spinal cord
mungkin mengidentifikasi kimia-kimia (antibodi-antibodi) atau sel-sel
abnormal yang menyarankan kehadiran dari multiple sclerosis. </div>
<div style="text-align: justify;">
Secara
bersama-sama, tiga tes-tes ini membantu dokter dalam mengkonfirmasi
diagnosis dari multiple sclerosis. Untuk suatu diagnosis yang pasti dari
multiple sclerosis , penyebaran dalam waktu (paling sedikit dua
kejadian-kejadian simptomatik atau perubahan-perubahan yang terpisah
pada MRI) dan dalam ruangan anatomi (contohnya, didalam sistim syaraf
pusat) harus ditunjukan. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
G. Penatalaksanaan</div>
<div style="text-align: justify;">
Tujuan pengobatan adalah menghilangkan gejala dan membantu fungsi klien. </div>
<div style="text-align: justify;">
Penatalaksanaan
meliputi penatalaksanaan pada serangan akut dan kronik.Program
pengobatan sesuai dengan individu, kelompok, dan rasional yang menjadi
indikasi untuk mengurangi gejala dan memberikan dukungan secara
terus¬menerus. Banyak klien multipel skierosis mengalami keadaan stabil
dan hanya memerlukan pengobatan yang lebih sering yang ditujukan pada
pengontrolan gejala sedangkan yang lain mengalami progresi penyakit yang
mantap.</div>
<div style="text-align: justify;">
a) Penatalaksanaan Serangan Akut ( Farmakoterapi )</div>
<div style="text-align: justify;">
•
Kortikosteroid dan ACTH digunakan sebagai agen anti-inflamasi yang
dapat meningkatkan konduksi saraf, menurunkan inflamasi, kekambuhan
dalam waktu singkat atau eksaserbasi (exacerbation). Karena mekanisme
imun merupakan faktor patogenesis multipel sklerosis, make sejumlah agen
farmakologik dicoba untuk modulasi respons imun dan menurunkan
kecepatan perkembangan penyakit den serangan yang sering den menurunkan
keadaan yang semakin buruk. Obat-obat ini mencakup azatioprin,
sikiofosfamid, dan interferon.</div>
<div style="text-align: justify;">
•
Beta interferon (Betaseron) telah disetujui untuk digunakan dalam
perjalanan relapsing-remitting. Beta interferon (Betaseron ) digunakan
untuk mempercepat penurunan gejala. Betaseron telah diketahui efektif
dalam menurunkan secara signifikan jumlah dan beratnya eksaserbasi akut
dengan pemindaian MRI yang menunjukkan area demielinisasi yang lebih
kecil pada jaringan otak. ini merupakan obat baru yang dapat menjanjikan
untuk pengobatan multipel skierosis meskipun telah ratusan kali dicoba.</div>
<div style="text-align: justify;">
•
Modalitas lain (misalnya radiasi, kopolimer 1, dan kladribin) sekarang
masih diteliti sebagai pengobatan yang mungkin untuk bentuk multipel
sklerosis progresif.</div>
<div style="text-align: justify;">
•
Baklofen sebagai agen antispasmodik merupakan pengobatan yang dipilih
untuk spastisitas. Klien dengan spastisitas beret dan kontraktur
memerlukan blok saraf dan intervensi pembedahan untuk mencegah kecacatan
lebih lanjut.</div>
<div style="text-align: justify;">
• Imunosupresan (immunosuppressant) dapat menstabilkan kondisi penyakit</div>
<div style="text-align: justify;">
b) Penatalaksanaan Gejala Kronik</div>
<div style="text-align: justify;">
•
Pengobatan spastic dengan bacloferen (Lioresal®), dantrolene
(Dantrium®), diazepam (Valim®), terapi fisik, intervensi pembedahan.</div>
<div style="text-align: justify;">
• Kontrol kelelahan dengan namatidin (Simmetrel®).</div>
<div style="text-align: justify;">
• Pengobatan depresi dengan antidepresan dan konseling.</div>
<div style="text-align: justify;">
•
Penatalaksanaankandung kemih dengan antikolinergik dan pemasangan
katetertetap. Penatalaksanaan terhadap kontrol berkemih dan defekasi
pada kebanyakan masalah sulit klien. Umumnya, gejala disfungsi kandung
kemih dibagi menjadi beberapa kategori, yaitu ketidakmampuan untuk
menyimpan urine (hiperefleksi; tidal tertahan), ketidakmarnpuan
mengosongkan kandung kemih (hiporefleksi, hipotonik), dan campuran kedua
tipe. Berbagai variasi pengobatan digunakan untuk mengatasi masalah
masalah ini. Kateterisasi sendiri yang dilakukan secara sering efektif
digunakan untuk disfungsi kandung kemih. Infeksi saluran kemih sering
terjadi akibat disfungsi neurologis. Asam askorbat dapat diberikan untuk
mengasamkan urine, sehingga menurunkan kemungkinan bakteri untuk
bertumbuh. Antibiotik diberikan bile dibutuhkan,</div>
<div style="text-align: justify;">
• Penatalaksanaan BAB dengan laksatif dan supositoria.</div>
<div style="text-align: justify;">
• Penatalaksanaan rehabilitasi dengan terapi fisik dan terapi kerja.</div>
<div style="text-align: justify;">
• Kontrol distonia dengan karbamazim (Treganol®).</div>
<div style="text-align: justify;">
• Penatalaksanaan gejala nyeri dengan karbamazepin (Tegratol®), feniton (Dilantin®), perfenazin dengan amitriptilin (Triavili®)</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-66112020083063613002014-10-25T18:17:00.001+07:002014-10-25T18:17:20.383+07:00Asuhan Keperawatan <div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<strong>A. Pengertian </strong></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Asuhan keperawatan</b> (DPP PPNI, 1999):</div>
<div style="text-align: justify;">
Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang
langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan
kesehatan, dalam upaya pemenuhan KDM, dengan menggunakan metodologi <em>proses keperawatan</em>, berpedoman pada <em>standar keperawatan,</em> dilandasi <em>etik dan etika keperawatan</em>, dalam lingkup <em>wewenang serta tanggung jawab keperawatan.</em></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan yang meliputi tahap:</div>
<ol style="text-align: justify;">
<li>Pengkajian</li>
<li>Diagnosa keperawatan</li>
<li>Perencanaan (intervensi)</li>
<li>Pelaksanaan (implementasi)</li>
<li>Evaluasi (formatif/proses dan sumatif)</li>
</ol>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<u><b>Proses keperawatan</b></u> sebagai salah satu pendekatan utama dalam
pemberian asuhan keperawatan, pada dasarnya suatu proses pengambilan
keputusan dan penyelesaian masalah (Nursalam, 2001:6).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<strong>B. Tujuan Asuhan Keperawatan</strong></div>
<div style="text-align: justify;">
untuk mengidentifikasi masalah klien, apakah keadaan klien sehat atau sakit.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<strong>C. Standar Asuhan Keperawatan.</strong></div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
Di Indonesia secara legal telah <u><b>ditetapkan Standar Asuhan Keperawatan</b></u>
(SAK) dan diberlakukan dan diterapkan di seluruh rumah sakit di
Indonesia melalui <b><u>SK Direktorat Pelayanan Medik No. YM 00.03 .2.6.7637
tahun 1993</u></b> tentang berlakunya SAK di rumah sakit.</div>
<div style="text-align: justify;">
Alasan diberlakukannya SAK yaitu sebagai salah satu kriteria asuhan
profesional, tolok ukur mutu asuhan keperawatan, salah satu dasar hukum
asuhan profesional. Kemudian tujuan dari diberlakukan SAK antara lain,
secara umum untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan, sedangkan secara
khusus untuk mengetahui mutu asuhan keperawatan, mengetahui kemampuan
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan, meningkatkan tingkat
kepuasan pasien terhadap asuhan keperawatan, dan menurunkan biaya
perawatan, serta melindungi kepentingan pasien dan perawat.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Seluruh asuhan Keperawatan Bisa Di bukak di <a href="http://bersamainonk.blogspot.com/" target="_blank">Disini</a> </div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-17968372322686125442014-10-25T18:04:00.001+07:002014-10-25T18:04:21.765+07:00Askep Jiwa<div style="text-align: justify;">
<u><span style="font-size: 100%;"><span style="font-weight: bold;">PENGERTIAN</span><b><span style="font-size: 0;"></span></b></span></u><span style="font-family: "; font-size: 100%;"><u><span style="font-style: italic; font-weight: bold;">Kesehatan Jiwa</span></u><span style="font-weight: bold;"> </span>adalah
Perasaan Sehat dan Bahagia serta mampu mengatasi tantangan hidup, dapat
menerima orang lain sebagaimana adanya serta mempunyai sikap positif
terhadap diri sendiri dan orang lain </span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "; font-size: 100%;"></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /><b><span style="font-size: 100%;"><span style="font-weight: normal;"><strong>Menurut WHO</strong></span></span><span style="font-size: 100%;"><strong>
<br /><span style="font-weight: normal;">Kes. Jiwa bukan hanya suatu keadaan tdk ganguan jiwa, melainkan mengandung berbagai karakteristik yg </span></strong></span></b><span style="font-size: 100%;">adalah perawatan langsung, komunikasi dan management</span><b><span style="font-size: 100%;">, <strong><span style="font-weight: normal;">bersifat positif yg menggambarkan keselarasan dan keseimbangan kejiwaan yg mencerminkan kedewasaan kepribadian yg bersangkutan</span></strong></span><span style="font-size: 100%;"><strong><span lang="EN-GB" style="font-weight: normal;">.</span></strong></span></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b><span style="font-size: 100%;"><strong><span lang="EN-GB" style="font-weight: normal;"><span style="font-family: verdana;"><span style="font-family: verdana; font-size: 100%;"><span style="font-size: 85%;"><span style="font-size: 100%;"><u><b>Keperawatan
jiwa</b></u> adalah pelayanan keperawatan profesional didasarkan pada ilmu
perilaku, ilmu keperawatan jiwa pada manusia sepanjang siklus kehidupan
dengan respons psiko-sosial yang maladaptif yang disebabkan oleh
gangguan bio-psiko-sosial, dengan menggunakan diri sendiri dan terapi keperawatan jiwa ( komunikasi terapeutik dan terapi modalitas ke</span></span>perawatan kesehatan jiwa ) melalui pendekatan proses keperawat</span><span style="font-size: 100%;">an untuk meningkatkan, mencega</span><span style="font-size: 100%;">h, mempertahankan dan memulihkan masalah kesehatan jiwa klien (individu, keluarga, kelompok komunitas )</span><span style="font-size: 100%;">.</span>
</span></span></strong></span></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "; font-size: 100%;"></span> <br /><span style="font-family: "; font-size: 100%;"><u><span style="font-weight: bold;">Kesehatan jiwa meliputi</span></u>
<br />· Bagaimana perasaan anda terhadap diri sendiri
<br />· Bagaimana perasaan anda terhadap orang lain
<br />· Bagaimana kemampuan anda mengatasi persoalan hidup anda Sehari - hari. </span></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b><span style="font-family: "; font-size: 100%;"><span style="font-size: 100%;"><strong><span lang="EN-GB">KRITERIA SEHAT MENTAL MENURUT YAHODA</span></strong><strong></strong></span></span></b></div>
<ul style="text-align: justify;">
<li><b><span style="font-size: 100%;"><strong><span lang="EN-GB" style="font-weight: normal;"><span style="font-family: webdings;">Sikap positif terhadap diri sendiri</span></span></strong></span></b></li>
<li><b><span lang="EN-GB" style="font-size: 100%;"><strong><span style="font-weight: normal;">Tumbuh, berkembang dan aktualisasi</span></strong></span></b></li>
<li><b><span lang="EN-GB" style="font-size: 100%;"><strong><span style="font-weight: normal;">Integrasi : Masa lalu dan sekarang</span></strong></span></b></li>
<li><b><span lang="EN-GB" style="font-size: 100%;"><strong><span style="font-weight: normal;">Otonomi dalam pengambilan kupusan</span></strong></span></b></li>
<li><b><span lang="EN-GB" style="font-size: 100%;"><strong><span style="font-weight: normal;">Persepsi sesuai kenyataan</span></strong></span></b></li>
<li><b><span lang="EN-GB" style="font-size: 100%;"><strong><span style="font-weight: normal;">Menguasai lingkungan : mampu beradaptas<b>i</b></span></strong></span></b></li>
</ul>
<div style="text-align: justify;">
<b><span lang="EN-GB" style="font-size: 100%;"><strong><span style="font-weight: normal;"><b> </b> </span></strong></span></b>Askep Jiwa Juga meliputi bebrapa Aspek seperti</div>
<div style="text-align: justify;">
<ol>
<li>Waham Klik Askep Waham <a href="http://bersamainonk.blogspot.com/2012/07/lp-gangguan-proses-pikir-waham.html" target="_blank">Disini</a></li>
<li>Halusinasi Klik Asekp Halusinasi <a href="http://bersamainonk.blogspot.com/2012/07/lp-halusinasi.html" target="_blank">Disini</a></li>
<li>Defisit Perawatan Diri Askep DPD Klik <a href="http://bersamainonk.blogspot.com/2012/10/defisit-perawatan-diri.html" target="_blank">Disini</a></li>
<li>Menarik Diri Askep Menarik diri Klik <a href="http://bersamainonk.blogspot.com/2012/07/lp-menarik-diri.html" target="_blank">Disini</a></li>
<li>Perilaku Kekerasan Askep PK Klik <a href="http://bersamainonk.blogspot.com/2012/07/lp-perilaku-kekerasan-amuk.html" target="_blank">Disini</a></li>
</ol>
<br />
Semoga Ilmu Askep Jiwa dapat Membantu Anda<br />
Cerdaskan kita dengan Membaca </div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "; font-size: 100%;"> </span><span style="font-family: times new roman; font-size: 100%;">
</span></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-49783125472849480352014-10-14T06:35:00.004+07:002014-10-20T07:38:47.808+07:00PENYAKIT ADDISON<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="data:image/jpeg;base64,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" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" class="rg_i" data-sz="f" height="264" name="MyZqwrFo_6gWJM:" src="data:image/jpeg;base64,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" style="height: 127px; margin-top: 0px; width: 192px;" width="400" /></a><b>1. Pengertian</b> </div>
<div style="text-align: justify;">
<b><u>Penyakit
Addison</u></b> adalah suatu kelainan endokrin atau hormon yang terjadi pada
semua kelompok umur dan menimpa pria – pria dan wanita – wanita sama
rata. Penyakit di karakteristikan oleh kehilangan berat badan, kelemahan
otot, kelelahan, tekanan darah rendah dan adakalanya penggelapan kulit
pada kedua – duanya yaitu bagian – bagian tubuh yang terbuka dan tidak
terbuka. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Penyakit Addison adalah penyakit yang terjadi akibat fungsi korteks
tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien akan hormon – hormon
korteks adrenal (soediman,1996).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Penyakit Addison adalah lesi
kelenjar primer karena penyakit destruktif atau atrofik, biasanya auto
imun atau tuberkulosa (baroon, 1994).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<u><b>Penyakit Addison</b></u> adalah
terjadi bila fungsi korteks adrenal tidak adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien akan kebutuhan hormon – hormon korteks adrenal
(keperawatan medical bedah, bruner, dan suddart edisi 8 hal 1325).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Penyakit
Addison bisa terjadi pada umur berapa pun dan terjadi pada pria maupun
wanita secara berimbang. Pada 70% dari orang dengan penyakit Addison,
penyebab secara persis tidak diketahui, tetapi kelenjar adrenalin yang
dipengaruhi oleh reaksi autoimun pada sistem antibodi menyerang dan
menghancurkan kulit luar adrenal. pada 30% lainnya, kelenjar adrenalin
dihancurkan oleh kanker, infeksi seperti TBC, atau penyakit lain
yangterindidentifikasi. pada bayi dan anak, penyakit Addison mungkin
disebabkan oleh kelainan genetik kelenjar adrenalin.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Kekurangan
adrenal sekunder adalah masa yang diberikan pada penyakit yang
menyerupai penyakit <b>Addison</b>. Pada penyakit ini, kelenjar adrenalin
kurang aktif karena kelenjar di bawah otak tidak merangsang mereka,
bukan karena kelenjar adrenalin sudah hancur atau dengan cara lain
langsung gagal. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Ketika kelenjar adrenalin menjadi kurang aktif,
mereka cenderung memproduksi hormon adrenal dengan jumlah yang tidak
cukup sama sekali. Dengan begitu, penyakit Addison mempengaruhi
keseimbangan air, sodium, dan kalium di badan, serta kemampuan badan
untuk menguasai tekanan darah dan bereaksi terhadap tekanan. Selain itu,
kehilangan androgen, seperti dehydroepiandrosterone (DHEA), mungkin
menyebabkan kehilangan rambut di badan wanita. Pada laki-laki,
testosterone dari testes dibuat lebih untuk kehilangan ini. DHEA mungkin
mempunyai efek tambahan yang tidak berhubungan dengan androgen. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Ketika
kelenjar adrenalin dihancurkan oleh infeksi atau kanker, medulla
adrenal dan sumber epinephrine hilang. Tetapi, kehilangan ini tidak
menyebabkan gejala. Kekurangan aldosterone secara khusus menyebabkan
badan mengeluarkan sodium yang banyak dan mempertahankan kalium,
menyebabkan kadar sodium rendah dan kadar kalium tinggi di darah. Ginjal
tidak dapat menahan air kencing, oleh sebab itu waktu penderita
penyakit Addison minum terlalu banyak air atau kehilangan terlalu banyak
sodium, kadar sodium di darah turun. Ketidakmampuan untuk menahan air
kencing pada akhirnya membuat orang kencing secara berlebihan dan
menjadi dehidrasi. Dehidrasi hebat dan kadar sodium yang rendah
mengurangi volume darah dan bisa menyebabakn shock.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<u><b> Kekurangan
kortikosteroid menyebabkan</b></u> sensitivitas yang ekstrim pada insulin
sehingga kadar gula darah dapat turun hingga berbahaya (hypoglycemia).
Kekurangan tersebut mencegah badan memproduksi karbohidrat dari protein,
melawan infeksi dengan semestinya, dan mengontrol radang. Otot menjadi
lemah, dan jantung pun bisa menjadi lemah dan tak dapat memompakan darah
secara memadai. Kemudian, tekanan darah mungkin menjadi rendah yang
berbahaya. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Orang dengan penyakit Addison tidak dapat menghasilkan
kortiksteroid tambahan sewaktu mereka stressn. Mereka oleh karena itu
rentan terhadap gejala dan komplikasi serius kalau dihadapkan dengan
penyakitnya, kepenatan yang berlebih, luka hebat, pembedahan, atau,
mungkin, stress psikologis yang hebat. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Pada penyakit Addison,
kelenjar di bawah otak menghasilkan lebih banyak corticotropin di dalam
usaha untuk merangsang kelenjar adrenalin. Corticotropin juga merangsang
produksi melanin, oleh sebab itu kulit dan garis sepanjang mulut sering
terbentuk pigmentasi yang gelap.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Baca Artikel lainya Tentang Myasthenia Gravis Klik <a href="http://bersamainonk.blogspot.com/2014/10/myasthenia-gravis.html" target="_blank">Disini</a> </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>2. Etiologi</b></div>
<div style="text-align: justify;">
• Tuberculosis</div>
<div style="text-align: justify;">
• Histo plasmosis</div>
<div style="text-align: justify;">
• Koksidiodomikosisd</div>
<div style="text-align: justify;">
• Kriptokokissie</div>
<div style="text-align: justify;">
• Pengangkatan kedua kelenjar adrenal</div>
<div style="text-align: justify;">
• Kanker metastatik (Ca. Paru, Lambung, Payudara, Melanoma, Limfoma)</div>
<div style="text-align: justify;">
• Adrenalitis auto imun</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://image.slidesharecdn.com/askepaddison-121220223849-phpapp01/95/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan-addison-2-638.jpg?cb=1386670513" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://image.slidesharecdn.com/askepaddison-121220223849-phpapp01/95/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan-addison-2-638.jpg?cb=1386670513" height="240" id="irc_mi" style="margin-top: 13px;" width="320" /></a><b>3. Manifestasi Klinis</b></div>
<ol>
<li>Gejala awal : kelemahan, fatique, anoreksia, hausea, muntah, BB menurun, hipotensi, dan hipoglikemi.</li>
<li>Astenia (gejala cardinal) : pasien kelemahan yang berlebih</li>
<li>Hiperpiqmentasi : menghitam seperti perunggu, coklat seperti terkena
sinar matahari, biasanya pada kulit buku jari, lutut, siku</li>
<li>Rambut pubis dan aksilaris berkurang pada perempuan</li>
<li>Hipotensi arterial (td : 80/50 mmHg/kurang)</li>
<li>Abnormalitas fungsi gastrointestinal</li>
</ol>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<b>4. Patofisiologi</b></div>
<div style="text-align: justify;">
Antigen
adrenal spesifik yang autoantibodinya meliputi21-hidroksilase (CYP21A2)
dan enzim pemecah rantai mungkin bertanggung jawab atas serangkaian
proses yang menyebabkaninsufisiensi meskipun tidak diketahui apakah
antibody ini secarasignifikan dapat menyebabkan insufisiensi kelenjar
adrenal.Beberapa antibody menyebabkan insufisiensi adrenal denganmemblok
proses pengikatan ACTH dengan reseptornya.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>5. Komplikasi</b></div>
<ul>
<li>Syok, (akibat dari infeksi akut atau penurunan asupan garam)</li>
<li>Kolaps sirkulasi</li>
<li>Dehidrasi</li>
<li>Hiperkalemiae</li>
<li>Sepsis</li>
<li>Ca. Paru</li>
<li>Diabetes mellitus</li>
</ul>
<div style="text-align: justify;">
<b>6. Penatalaksanaan</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>a. Medik</b></div>
<ol>
<li>Terapi dengan pemberian kortikostiroid setiap hari selama 2 sampai 4 minggu dosis 12,5 – 50 mg/hr.</li>
<li>Hidrkortison (solu – cortef) disuntikan secara IV</li>
<li>Prednison (7,5 mg/hr) dalam dosis terbagi diberikan untuk terapi pengganti kortisol</li>
<li>Pemberian infus dekstrose 5% dalam larutan saline</li>
<li>Fludrukortison : 0,05 – 0,1 mg/hr diberikan per oral</li>
</ol>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>b. Keperawatan</b></div>
<ol>
<li>Pengukuran TTV</li>
<li>Memberikan rasa nyaman dengan mengatur / menyediakan waktu istirahat pasien</li>
<li>Meniempatkan pasien dalam posisi setengah duduk dengan kedua tungkai ditinggikan</li>
<li>Memberikan suplemen makanan dengan penambahan garam</li>
<li>Fallow up : mempertahankan berat badan, tekanan darah dan elektrolit yang normal disertai regresi gambaran klinis</li>
<li>Memantau kondisi pasien untuk mendeteksi tanda dan gejala yang menunjukan adanya krisis Addison.</li>
</ol>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<b>7. Diagnosa</b></div>
<div style="text-align: justify;">
Karena
gejala mungkin mulainya dengan lambat dan tak kentara, dan karena tak
ada satu tes laboratorium yang memberi hasil pasti pada stadium awal,
dokter sering tidak mencurigai penyakit Addison pada awalnya.
Kadang-kadang stress besar membuat gejala lebih nyata dan menimbulkan
krisis. </div>
<div style="text-align: justify;">
Pemeriksaan darah mungkin memperlihatkan kadar sodium
rendah dan kalium tinggi dan biasanya menunjukkan bahwa ginjal tidak
berfungsi dengan baik. Dokter yang mencurigai penyakit Addisonmengukur
kadar cortisol, yang mungkin rendah, dan kadar corticotropin, yang
mungkin tinggi. Tetapi, dokter mungkin perlu menegaskan diagnosanya
dengan mengukur kadar cortisol terlebih dahulu setelah pemberian satu
injeksi corticotropin. Jika kadar cortisol rendah, tes lebih jauh
diperlukan untuk memutuskan jika masalah adalah penyakit Addison atau
kekurangan adrenal sekunder.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>8. Pengobatan</b></div>
<div style="text-align: justify;">
Tanpa
memperhatikan penyebabnya, penyakit Addison bisa mengancam hidup dan
harus diobati dengan kortikosteroid dan cairan infuse ke dalam pembuluh
darah. Biasanya, pengobatan bisa dimulai dengan hydrocortisone atau
prednisone (kortikosteroid buatan) dengan pemberian oral. Tetapi, orang
yang sakitnya parah perlu diberi cortisol dengan infus atau
intramuskuler pada awalnya dan lalu tablet hydrocortisone. Karena tubuh
biasanya menghasilkan cortisol paling banyak di pagi hari, pemberian
hydrocortisone juga sebaiknya diberikan dalam dosis terbagi, dengan
dosis yang paling besar di pagi hari. Hydrocortisone harus diminum
setiap hari sepanjang hidup penderita. Dosis hydrocortisone yang lebih
besar diperlukan kalau tubuh stress, khususnya sakit, dan mungkin perlu
untuk diberikan melalui injeksi jika orang mengalami diare hebat atau
muntah. </div>
<div style="text-align: justify;">
Kebanyakan orang juga perlu untuk minum tablet
fludrocortisone setiap hari untuk membantu tubuh mengeluarkan secara
normal sodium dan kalium. Testosterone tambahan biasanya tidak
diperlukan, walaupun ada beberapa bukti bahwa penggantian dengan DHEA
memperbaiki kualitas kehidupan. Walaupun pengobatan harus dilakukan
seumur hidup, prognosisnya baik. </div>
<div style="text-align: justify;">
Pada orang yang menerima dosis
besar corticosteroids, seperti prednisone, fungsi kelenjar adrenalin
bisa tertekan. Tekanan ini terjadi karena dosis besar corticosteroids
mencegah hypothalamus dan kelenjar di bawah otak yang menghasilkan
hormon biasanya merangsang fungsi adrenal. Jika orang dengan tiba-tiba
berhenti minum kortikosteroid, badan tidak bisa memulihkan fungsi
adrenal dengan cukup cepat, dan sementara membuat kekurangan adrenal
(kondisi mirip penyakit <b>Addison</b>. Juga, kalau stress terjadi, tubuh
tidak dapat merangsang produksi kortikosteroid tambahan yang diperlukan.
Oleh karena itu, dokter tidak pernah menghentikan penggunaan
kortikosteroid secara tiba-tiba jika orang sudah minum obat lebih dari 2
atau 3 minggu. </div>
<div style="text-align: justify;">
Sebaliknya, dokter secara perlahan mengurangi
(memperkecil) dosis dalam beberapa minggu dan kadang-kadang beberapa
bulan. Juga, dosis mungkin perlu ditambahkan pada penderita yang menjadi
sakit atau karena hala lain mengalami stess yang parah sewaktu minum
kortikosteroid. Penggunaan kortikosteroid mungkin perlu dilanjutkan pada
orang yang menjadi sakit atau mengalami stress yang parah dalam
beberapa minggu sewaktu dosis kortikosteroid yang diperkecil atau
dihentikan.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-79226944714067556672014-10-12T09:32:00.004+07:002014-10-20T07:41:55.966+07:00Myasthenia gravis<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="data:image/jpeg;base64,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" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" class="rg_i" data-sz="f" height="231" name="TwaWpQ8CSIufKM:" src="data:image/jpeg;base64,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" style="height: 158px; margin-top: 0px; width: 273px;" width="400" /></a><b>A. Pengertian</b> </div>
<div style="text-align: justify;">
<u><b>Myasthenia gravis</b></u> adalah
gangguan autoimun yang merusak komunikasi antara syaraf dan otot,
mengakibatkan peristiwa kelemahan otot. </div>
<ul style="text-align: justify;">
<li>Myasthenia gravis bisa diakibatkan dari kerusakan pada sistem kekebalan. </li>
<li>Orang biasanya mengalami kelopak mata layu dan penglihatan ganda, dan otot biasanya menjadi lelah dan lemah setelah olahraga. </li>
<li>Reaksi terhadap obat yang diberikan lewat infus membantu dokter
memastikan apakah seseorang telah mengalami myasthenia gravis. </li>
<li>Elektromiografi, tes darah, dan tes imaging diperlukan untuk memastikan diagnosa tersebut. </li>
<li>Beberapa obat-obatan bisa meningkatkan kekuatan otot dengan cepat, dan
lainnya bisa memperlambat kemajuan pada gangguan tersebut.</li>
</ul>
<div style="text-align: justify;">
<u><b>Myasthenia
gravis</b></u> lebih sering terjadi pada para wanita. Yang biasanya terjadi
pada wanita berusia antara 20 dan 40 tahun. Meskipun begitu,gangguan
tersebut bisa mempengaruhi para pria atau wanita pada usia
berapapun.Jarang terjad selamamasa kanak-kanak. </div>
<div style="text-align: justify;">
Pada myasthenia
gravis, sistem kekebalan menghasilkan antibodi yang menyerang salah satu
jenis reseptor pada otot samping pada simpul neuromukular-reseptor yang
bereaksi terhadap neurotransmiter acetycholine. Akibatnya, komunikasi
antara sel syaraf dan otot terganggu. </div>
<div style="text-align: justify;">
Apa penyebab tubuh untuk
menyerang reseptor acetylcholine sendiri-reaksi autoimun-tidak
diketahui. Berdasarkan salah satu teori, kerusakan kelenjar thymus
kemungkinan terlibat. Pada kelenjar thymus, sel tertentu pada sistem
kekebalan belajar bagaimana membedakan antara tubuh dan zat asing.
Kelenjar thymus juga berisi sel otot (myocytes) dengan reseptor
acetylcholine. Untuk alasan yang tidak diketahui, kelenjar thymus bisa
memerintahkan sel sistem kekebalan untuk menghasilkan antibodi yang
menyerang acetylcholine. Orang bisa mewarisi kecendrungan terhadap
kelainan autoimun ini. sekitar 65% orang yang mengalami myasthenia
gravis mengalami pembesaran kelenjar thymus, dan sekitar 10% memiliki
tumor pada kelenjar thymus (thymoma). Sekitar setengah thymoma adalah
kanker (malignant). Beberapa orang dengan gangguan tersebut tidak
memiliki antibodi untuk reseptor acetylcholine tetapi memiliki antibodi
terhadap enzim yang berhubungan dengan pembentukan persimpangan
neuromuskular sebagai pengganti. Orang ini bisa memerlukan pengobatan
berbeda. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>B. Etiologi </b></div>
<div style="text-align: justify;">
Gangguan tersebut kemungkinan dipicu
oleh infeksi, operasi, atau penggunaan obat-obatan tertentu, seperti
nifedipine atau verapamil (digunakan untuk mengobati tekanan darah
tinggi), quinine (digunakan untuk mengobati malaria), dan procainamide
(digunakan untuk mengobati kelainan ritme jantung). </div>
<div style="text-align: justify;">
Neonatal
myasthenia terjadi pada 12% bayi yang dilahirkan oleh wanita yang
mengalami myasthenia gravis. Antibodi melawan acetylcholine, yang
beredar di dalam darah, bisa lewat dari wanita hamil terus ke plasenta
menuju janin. Pada beberapa kasus, bayi mengalami kelemahan otot yang
hilang beberapa hari sampai beberapa minggu setelah lahir. Sisa 88% bayi
tidak terkena.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>C. Tanda dan gejala</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="data:image/jpeg;base64,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" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" class="rg_i" data-sz="f" height="305" name="9eqCjNdwO7GapM:" src="data:image/jpeg;base64,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" style="height: 169px; margin-top: 0px; width: 221px;" width="400" /></a>Peristiwa pada
gejala-gejala yang memperburuk (exacerbation) adalah sering terjadi.
Pada waktu yang lain, gejala-gejala kemungkinan kecil atau tidak ada. </div>
<div style="text-align: justify;">
Gejala-gejala yang paling sering terjadi adalah : </div>
<div style="text-align: justify;">
a) Kelopak mata lemah dan layu. </div>
<div style="text-align: justify;">
b) Otot mata lemah, yang menyebabkan penglihatan ganda. </div>
<div style="text-align: justify;">
c) Kelemahan berlebihan pada otot yang terkena setelah digunakan.</div>
<div style="text-align: justify;">
Kelemahan
tersebut hilang ketika otot beristirahat tetapi berulang ketika
digunakan kembali. Pada 40% orang dengan myasthenia gravis, otot mata
terlebih dahulu terkena, tetapi 85% segera mengalami masalah ini. Pada
15% orang, hanya otot-otot mata yang terkena, tetapi pada kebanyakan
orang, kemudian seluruh tubuh terkena, kesulitan berbicara dan menelan
dan kelemahan pada lengan dan kaki adalah sering terjadi. Pegangan
tangan bisa berubah-ubah antara lemah dan normal. Berubah-ubahnya
pegangan ini disebut pegangan milkmaid. </div>
<div style="text-align: justify;">
Otot leher bisa menjadi
lemah. Sensasi tidak terpengaruh. Ketika orang dengan myasthenia gravis
menggunakan otot secara berulang-ulang, otot tersebut biasanya menjadi
lemah. Misalnya, orang yang dahulu bisa menggunakan palu dengan baik
menjadi lemah setelah memalu untuk beberapa menit. Meskipun begitu,
kelemahan otot bervariasi dalam intensitas dari jam ke jam dan dari hari
ke hari, dan rangkaian penyakit tersebut bervariasi secara luas.
Sekitar 15% orang mengalami peristiwa berat (disebut myasthenia crisis),
kadangkala dipicu oleh infeksi. Lengan dan kaki menjadi sangat lemah,
tetapi bahkan kemudian, mereka tidak kehilangan rasa. Pada beberapa
orang, otot diperlukan untuk pernafasan yang melemah. Keadaan ini
mengancam nyawa. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>D. Patofisiologi </b></div>
<div style="text-align: justify;">
Dalam kasus <u><b>Myasthenia
Gravis</b></u> terjadi penurunan jumlah Acetyl Choline Receptor(AChR). Kondisi
ini mengakibakan Acetyl Choline(ACh) yang tetap dilepaskan dalam
jumlah normal tidak dapat mengantarkan potensial aksi menuju membran
post-synaptic. Kekurangan reseptor dan kehadiran ACh yang tetap pada
jumlah normal akan mengakibatkan penurunan jumlah serabut saraf yang
diaktifkan oleh impuls tertentu. inilah yang kemudian menyebabkan rasa
sakit pada pasien. </div>
<div style="text-align: justify;">
Pengurangan jumlah AChR ini dipercaya
disebabkan karena proses auto-immun di dalam tubuh yang memproduksi
anti-AChR bodies, yang dapat memblok AChR dan merusak membran
post-synaptic. Menurut Shah pada tahun 2006, anti-AChR bodies ditemukan
pada 80%-90% pasien Myasthenia Gravis. Percobaan lainnya, yaitu
penyuntikan mencit dengan Immunoglobulin G (IgG) dari pasien penderita
Myasthenia Gravis dapat mengakibatkan gejala-gejala Myasthenic pada
mencit tersebut, ini menujukkan bahwa faktor immunologis memainkan
peranan penting dalam etiology penyakit ini.</div>
<div style="text-align: justify;">
Alasan mengapa pada
penderita Myasthenia Gravis, tubuh menjadi kehilangan toleransi terhadap
AChR sampai saat ini masih belum diketahui. Sampai saat ini, Myasthenia
Gravis dianggap sebagai penyakit yang disebabkan oleh sel B, karena sel
B lah yang memproduksi anti-AChR bodies. Namun, penemuan baru
menunjukkan bahwa sel T yang diproduksi oleh Thymus, memiliki peranan
penting pada patofisiologis penyakit Myasthenia Gravis. Hal ini
ditunjukkan dengan banyaknya penderita Myasthenic mengalami hiperplasia
thymic dan thymoma.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>E. Diagnosa </b></div>
<div style="text-align: justify;">
Dokter menduga myasthenia
gravis pada orang dengan peristiwa kelemahan, khususnya ketika mata atau
otot wajah terkena atau ketika kelemahan meningkat dengan penggunaan
pada otot yang terkena dan hilang dengan istirahat. Karena acetylcholine
receptor rusak, obat-obatan yang meningkatkan acetylcholine bisa
digunakan untuk membantu memastikan diagnosa. Edrophonium, disuntikkan
melalui intravena, sangat sering digunakan. Orang diminta untuk melatih
otot yang terkena sampai capai. Tes diagnosa lainnya diperlukan untuk
memastikan diagnosa. Mereka termasuk electromyography (perangsangan
otot, kemudian merekam kegiatan listrik mereka) dan tes darah untuk
mendeteksi antibodi terhadap acetylcholine receptor dan kadangkala
antibodi lain hadir pada orang dengan gangguan tersebut. Tes darah juga
dilakukan untuk memeriksa gangguan lain. Computed tomography (CT) atau
magnetic resonance imaging (MRI) pada dada dilakukan untuk menilai
kelenjar thymus dan untuk memastikan apakah thymoma ada. </div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>F. Pengobatan </b></div>
<div style="text-align: justify;">
Obat-obatan
kemungkinan digunakan untuk membantu meningkatkan kekuatan dengan cepat
atau untuk menekan reaksi autoimun dan memperlambat kemajuan gangguan
tersebut. </div>
<div style="text-align: justify;">
Obat-obatan yang meningkatkan jumlah acetylcholine,
seperti pyridostigmine (diminum), bisa meningkatkan kekuatan otot.
Kapsul beraksi lama tersedia untuk malam hari digunakan untuk membantu
orang yang mengalami kelemahan berat atau kesulitan menelan ketika
mereka bangun di pagi hari. Dokter harus secara bertahap menyesuaikan
dosis tersebut, yang bisa meningkat selama peristiwa kelemahan. Meskipun
begitu, dosis yang terlalu tinggi bisa menyebabkan kelemahan yang sulit
untuk dibedakan dari penyebab gangguan tersebut. Juga, keefektifan
obat-obatan ini bisa berkurang dengan penggunaan jangka panjang. </div>
<div style="text-align: justify;">
Peningkatan
kelemahan, yang kemungkinan disebabkan penurunan keefektifan obat
tersebut, harus diteliti oleh dokter dengan keahlian mengobati
myasthenia gravis. Efek samping yang sering terjadi pada pyridostigmine
termasuk kram perut dan diare. Obat-obatan yang memperlambat kegiatan
pada saluran pencernaan, seperti atropine atau propantheline,
kemungkinan diperlukan untuk menetralkan efek ini. </div>
<div style="text-align: justify;">
Untuk menekan
reaksi autoimun, dokter bisa juga meresepkan kortikosteroid, seperti
prednison, atau immunosuppressant, seperti cyclosporine atau
azathioprine. Obat-obatan ini diminum. Kebanyakan orang membutuhkan
untuk menggunakan kortikosteroid dengan tidak terbatas. Ketika
kortikosteroid mulai diminum, gejala-gejala awalnya bisa memburuk,
tetapi kemajuan terjadi dalam beberapa bulan. </div>
<div style="text-align: justify;">
Dosis tersebut
kemudian dikurangi hingga dosis minimum yang masih efektif.
Kortokosteroid, ketika digunakan untuk waktu yang lama, bisa memiliki
efek samping ringan atau berat. Dengan demikian, azathioprine
kemungkinan diberikan sehingga kortikosteroid tersebut bisa dihentikan
atau dosisnya dikurangi. </div>
<div style="text-align: justify;">
Dengan azathioprine, perbaikan
memerlukan waktu sekitar 18 bulan. Immune globulin (cairan berisi
berbagai antibodi berbeda dikumpulkan dari kelompok donor) kemungkinan
diberikan dengan infus sekali sehari untuk 5 hari. Lebih dari dua
pertiga orang bertambah baik dalam 1 sampai 2 minggu, dan efeknya bisa
berlangsung 1 sampai 2 bulan. Ketika obat-obatan tidak menghasilkan
keringanan atau ketika myasthenic crisis terjadi, plasmapheresis
kemungkinan digunakan. </div>
<div style="text-align: justify;">
Pada plasmapheresis, zat beracun (pada
kasus ini, kelainan antibodi) disaring dari darah. Jika thymoma ada,
kelenjar thymus harus diangkat dengan cara operasi untuk mencegah
thymoma menyebar. </div>
<div style="text-align: justify;">
Jika tidak terdapat thymoma, manfaat mengangkat
kelenjar thymus idak pasti. Lengkapi perawatan medis Anda dengan
pendekatan-pendekatan ini yang dapat membantu Anda memanfaatkan energi
Anda dan mengatasi gejala myasthenia gravis: </div>
<div style="text-align: justify;">
a) Tentukan waktu
makan rutin. Cobalah untuk makan ketika Anda memiliki kekuatan otot yang
baik. Luangkan waktu Anda makan dan istirahat di antara gigitan. Porsi
lebih sering, kecil mungkin lebih mudah untuk dilakukan. Juga, cobalah
makanan lunak dan menghindari makanan lengket yang memerlukan banyak
mengunyah. </div>
<div style="text-align: justify;">
b) Gunakan tindakan keselamatan di rumah. Pasang
palang pegangan atau pagar di tempat-tempat di mana Anda mungkin
memerlukan dukungan, seperti di sebelah bak mandi. Jaga lantai dan ruang
di rumah Anda bersih dari kekacauan, tali dan karpet. Di luar rumah,
menjaga langkah, trotoar dan jalan untuk mobil Anda. </div>
<div style="text-align: justify;">
c) Gunakan
peralatan listrik dan alat-alat listrik. Simpan energi Anda di kamar
mandi, di dapur atau di meja kerja dengan menggunakan peralatan listrik,
seperti sikat gigi, pembuka kaleng dan obeng. </div>
<div style="text-align: justify;">
d) Pakailah
penutup mata. Jika Anda memiliki visi ganda, menggunakan penutup mata
dapat membantu meringankan masalah ini. Memakai patch sementara Anda
membaca atau menonton televisi. Untuk menghindari kelelahan mata, patch
secara berkala beralih dari satu mata ke yang lain. </div>
<div style="text-align: justify;">
e) Rencana.
Jika Anda memiliki sebuah tugas untuk dilakukan di rumah, belanja atau
untuk menjalankan tugas, rencanakan kegiatan bertepatan dengan waktu di
mana Anda memberikan obat-obatan tingkat energi puncak Anda. Jika Anda
bekerja pada sebuah proyek di rumah, kumpulkan segala yang dibutuhkan
untuk pekerjaan pada satu waktu, untuk menghilangkan perjalanan tambahan
yang dapat menguras energi Anda. </div>
<div style="text-align: justify;">
f) Mintalah bantuan. Tergantung
pada tingkat energi Anda, Anda mungkin tidak dapat melakukan segala
sesuatu yang Anda rencanakan di sekitar rumah atau menjalankan setiap
tugas yang harus Anda lakukan. Mintalah anggota keluarga dan teman-teman
untuk turun tangan. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-15400610631711831342014-10-12T09:28:00.002+07:002014-10-12T09:28:59.575+07:00Pernicious Anemia<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>A. pengertian </b></div>
<div style="text-align: justify;">
Pernicious
Anemia adalah penurunan sel darah merah yang terjadi ketika tubuh tidak
dapat dengan baik menyerap vitamin B12 dari saluran pencernaan.</div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>B. etiologi </b></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="data:image/jpeg;base64,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" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" class="rg_i" data-sz="f" height="320" name="EXB-ckVEwsLphM:" src="data:image/jpeg;base64,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" style="height: 160px; margin-top: 0px; width: 200px;" width="400" /></a>Pernicious
Anemia disebabkan oleh kurangnya faktor intrinsik. Faktor intrinsik
adalah protein yang dihasilkan oleh perut yang mengikat vitamin B12.
Kombinasi vitamin B12 dan faktor intrinsik diserap dalam bagian bawah
usus kecil. Ketika perut tidak cukup membuat faktor intrinsik, usus
tidak dapat menyerap vitamin B12 benar. Umumnya bayi dan anak-anak
terlahir dengan kemampuan untuk menghasilkan faktor intrinsik yang
cukup. Jika terjadi Pernisiosa anemia pada saat lahir kemungkinan karena
faktor keturunan.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>C. patofisiologi </b></div>
<div style="text-align: justify;">
Malnutrisi,
malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor (aneia rnis st gastrektomi)
infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik,
infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.</div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
Sintesis DNA terganggu</div>
<div style="text-align: justify;">
↓</div>
<div style="text-align: justify;">
Gangguan maturasi inti sel darah merah</div>
<div style="text-align: justify;">
↓</div>
<div style="text-align: justify;">
Megaloblas (eritroblas yang besar)</div>
<div style="text-align: justify;">
↓</div>
<div style="text-align: justify;">
Eritrosit immatur dan hipofungsi</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>D. tanda dan gejala </b></div>
<div style="text-align: justify;">
Terlalu sedikit vitamin B12 secara bertahap menyebabkan sistem saraf (neurologis) bermasalah. Gejala antara lain:</div>
<ul>
<li>Gusi berdarah</li>
<li>Diare</li>
<li>Kelelahan</li>
<li>Gangguan indra penciuman</li>
<li>Kehilangan refleks tendon dalam</li>
<li>Kehilangan nafsu makan</li>
<li>Pucat</li>
<li>Kepribadian atau perubahan memori</li>
<li>Denyut jantung cepat</li>
<li>Sesak napas</li>
<li>Kesemutan dan mati rasa tangan dan kaki</li>
</ul>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<b>E. pemeriksaan</b></div>
<div style="text-align: justify;">
1. Hemoglobin (Hb) rendah (di bawah nilai normal)</div>
<div style="text-align: justify;">
2. Jumlah eritrosit rendah</div>
<div style="text-align: justify;">
3. Nilai MCV rendah, MCH rendah, dan MCHC rendah. Hasil tersebut menunjukkan anemia mikrositik hipokrom.</div>
<div style="text-align: justify;">
4. Apusan darah tepi juga menunjukkan gambaran mikrositik hipokrom, dan tidak ada tanda keganasan. </div>
<div style="text-align: justify;">
5. Serum iron (SI) rendah. Serum iron adalah kadar besi dalam serum/plasma darah.</div>
<div style="text-align: justify;">
6.
Feritin rendah. Feritin menggambarkan cadangan zat besi di dalam darah.
Apabila ferritin rendah, berarti cadangan zat besi rendah. </div>
<div style="text-align: justify;">
7.
TIBC (total iron binding capacity) tinggi. TIBC tinggi merupakan
mekanisme kompensasi untuk meningkatkan kemampuan tubuh mengikat zat
besi yang jumlahnya kurang. </div>
<div style="text-align: justify;">
8. pelaksanaan </div>
<div style="text-align: justify;">
Suntikan
vitamin B12 diresepkan untuk memperbaiki kekurangan vitamin B12. Terapi
ini mengobati anemia dan dapat memperbaiki komplikasi neurologis jika
dilakukan sedini mungkin. Pada orang dengan defisiensi berat, suntikan
diberikan lebih sering. Pemberian vitamin B12 ini juga bisa dilakukan
melalui mulut atau hidung. Bagi sebagian orang, mengambil vitamin B12
melalui mulut dalam dosis yang sangat tinggi juga dapat menjadi
pengobatan yang efektif. Selain itu. diet seimbang juga diperlukan untuk
menyediakan unsur-unsur lain untuk perkembangan sel darah yang sehat.
Unsur-sunsur tersebut antara lain asam folat, zat besi, dan vitamin C.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-91075198125681924392014-10-11T23:27:00.004+07:002014-10-11T23:27:37.415+07:00Systemic lupus erytematosus (SLE) atau lupus eritematosus sistemik (LES)<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<b>A. Pengertian</b></div>
<div style="text-align: justify;">
SLE
merupakan penyakit radang atau inflamasi multisistem yang disebabkan
oleh banyak faktor (Isenberg and Horsfall,1998) dan dikarakterisasi oleh
adanya gangguan disregulasi sistem imun berupa peningkatan sistem
imun dan produksi autoantibodi yang berlebihan (Albar,
2003).</div>
<div style="text-align: justify;">
Terbentuknya autoantibodi terhadap dsDNA, berbagai macam
ribonukleoprotein intraseluler, sel-sel darah, dan fosfolipid dapat
menyebabkan kerusakan jaringan (Albar, 2003) melalui mekanisme
pengaktivan komplemen (Epstein, 1998).</div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<b>B. Epidemiologi</b></div>
<div style="text-align: justify;">
SLE
lebih banyak terjadi pada wanita daripada pria dengan perbandingan 10 :
1. Perbandingan ini menurun menjadi 3 : 2 pada lupus yang diinduksi
oleh obat. Penyakit SLE juga menyerang penderita usia produktif yaitu
15 – 64 tahun. Meskipun begitu, penyakit ini dapat terjadi pada semua
orang tanpa membedakan usia dan jenis kelamin (Delafuente, 2002).
Prevalensi SLE berbeda – beda untuk tiap etnis yaitu etnis Afrika –
Amerika mempunyai prevalensi sebesar 1 kasus per 2000 populasi, Cina 1
dalam 1000 populasi, 12 kasus per 100.000 populasi terjadi di Inggris,
39 kasus dalam 100.000 populasi terdapat di Swedia. Di New Zealand,
terjadi perbedaan prevalensi antara etnis Polynesian sebanyak 50 kasus
per 100.000 populasi dengan orang kulit putih sebesar 14,6 kasus dalam
100.000 populasi (Bartels, 2006).</div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://ts4.mm.bing.net/th?id=HN.608020490142158351&pid=15.1&P=0" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="lupus 2 lupus 3 lupus 4 lupus 5 lupus 6" border="0" src="http://ts4.mm.bing.net/th?id=HN.608020490142158351&pid=15.1&P=0" height="174" id="ihover-img" title="lupus 2 lupus 3 lupus 4 lupus 5 lupus 6" width="300" /></a> </div>
<div style="text-align: justify;">
<b>C. Etiologi</b></div>
<div style="text-align: justify;">
Faktor genetik </div>
<div style="text-align: justify;">
mempunyai
peranan yang sangat penting dalam kerentanan dan ekspresi penyakit SLE.
Sekitar 10% – 20% pasien SLE mempunyai kerabat dekat (first degree
relative) yang menderita SLE. Angka kejadian SLE pada saudara kembar
identik (24-69%) lebih tinggi daripada saudara kembar non-identik
(2-9%). Penelitian terakhir menunjukkan bahwa banyak gen yang berperan
antara lain haplotip MHC terutama HLA-DR2 dan HLA-DR3, komponen
komplemen yang berperan pada fase awal reaksi pengikatan komplemen yaitu
C1q, C1r, C1s, C3, C4, dan C2, serta gen-gen yang mengkode reseptor sel
T, imunoglobulin, dan sitokin (Albar, 2003) .</div>
<div style="text-align: justify;">
Faktor lingkungan </div>
<div style="text-align: justify;">
yang
menyebabkan timbulnya SLE yaitu sinar UV yang mengubah struktur DNA di
daerah yang terpapar sehingga menyebabkan perubahan sistem imun di
daerah tersebut serta menginduksi apoptosis dari sel keratonosit. SLE
juga dapat diinduksi oleh obat tertentu khususnya pada asetilator lambat
yang mempunyai gen HLA DR-4 menyebabkan asetilasi obat menjadi lambat,
obat banyak terakumulasi di tubuh sehingga memberikan kesempatan obat
untuk berikatan dengan protein tubuh. </div>
<div style="text-align: justify;">
Hal ini direspon sebagai
benda asing oleh tubuh sehingga tubuh membentuk kompleks antibodi
antinuklear (ANA) untuk menyerang benda asing tersebut (Herfindal et
al., 2000). Makanan seperti wijen (alfafa sprouts) yang mengandung asam
amino L-cannavine dapat mengurangi respon dari sel limfosit T dan B
sehingga dapat menyebabkan SLE (Delafuente, 2002). Selain itu infeksi
virus dan bakteri juga menyebabkan perubahan pada sistem imun dengan
mekanisme menyebabkan peningkatan antibodi antiviral sehingga
mengaktivasi sel B limfosit nonspesifik yang akan memicu terjadinya SLE
(Herfindal et al., 2000).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>D. Klasifikasi</b></div>
<div style="text-align: justify;">
Penyakit Lupus
dapat diklasifikasikan menjadi 3 macam yaitu discoid lupus, systemic
lupus erythematosus, dan lupus yang diinduksi oleh obat :</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
1. Discoid Lupus </div>
<div style="text-align: justify;">
Lesi
berbentuk lingkaran atau cakram dan ditandai oleh batas eritema yang
meninggi, skuama, sumbatan folikuler, dan telangiektasia. Lesi ini
timbul di kulit kepala, telinga, wajah, lengan, punggung, dan dada.
Penyakit ini dapat menimbulkan kecacatan karena lesi ini memperlihatkan
atrofi dan jaringan parut di bagian tengahnya serta hilangnya apendiks
kulit secara menetap (Hahn, 2005).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
2. Systemic Lupus Erythematosus</div>
<div style="text-align: justify;">
SLE
merupakan penyakit radang atau inflamasi multisistem yang disebabkan
oleh banyak faktor (Isenberg and Horsfall,1998) dan dikarakterisasi oleh
adanya gangguan disregulasi sistem imun berupa peningkatan sistem imun
dan produksi autoantibodi yang berlebihan (Albar, 2003). Terbentuknya
autoantibodi terhadap dsDNA, berbagai macam ribonukleoprotein
intraseluler, sel-sel darah, dan fosfolipid dapat menyebabkan kerusakan
jaringan (Albar, 2003) melalui mekanime pengaktivan komplemen (Epstein,
1998).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
3. Lupus yang diinduksi oleh obat</div>
<div style="text-align: justify;">
Lupus yang
disebabkan oleh induksi obat tertentu khususnya pada asetilator lambat
yang mempunyai gen HLA DR-4 menyebabkan asetilasi obat menjadi lambat,
obat banyak terakumulasi di tubuh sehingga memberikan kesempatan obat
untuk berikatan dengan protein tubuh. Hal ini direspon sebagai benda
asing oleh tubuh sehingga tubuh membentuk kompleks antibodi antinuklear
(ANA) untuk menyerang benda asing tersebut (Herfindal et al., 2000).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>E. Patofisiologi</b></div>
<div style="text-align: justify;">
Pada
pasien SLE terjadi gangguan respon imun yang menyebabkan aktivasi sel
B, peningkatan jumlah sel yang menghasilkan antibodi,
hipergamaglobulinemia, produksi autoantibodi, dan pembentukan kompleks
imun (Mok dan Lau, 2003). Aktivasi sel T dan sel B disebabkan karena
adanya stimulasi antigen spesifik baik yang berasal dari luar seperti
bahan-bahan kimia, DNA bakteri, antigen virus, fosfolipid dinding sel
atau yang berasal dari dalam yaitu protein DNA dan RNA. Antigen ini
dibawa oleh antigen presenting cells (APCs) atau berikatan dengan
antibodi pada permukaan sel B. </div>
<div style="text-align: justify;">
Kemudian diproses oleh sel B dan
APCs menjadi peptida dan dibawa ke sel T melalui molekul HLA yang ada di
permukaan. Sel T akan teraktivasi dan mengeluarkan sitokin yang dapat
merangsang sel B untuk membentuk autoantibodi yang patogen. Interaksi
antara sel B dan sel T serta APCs dan sel T terjadi dengan bantuan
sitokin, molekul CD 40, CTLA-4 (Epstein, 1998).</div>
<div style="text-align: justify;">
Berdasarkan
profil sitokin sel T dibagi menjadi 2 yaitu Th1 dan Th2. sel Th1
berfungsi mendukung cell-mediated immunity, sedangkan Th2 menekan sel
tersebut dan membantu sel B untuk memproduksi antibodi. Pada pasien SLE
ditemukan adanya IL-10 yaitu sitokin yang diproduksi oleh sel Th2 yang
berfungsi menekan sel Th1 sehingga mengganggu cell-mediated immunity.</div>
<div style="text-align: justify;">
Sel
T pada SLE juga mengalami gangguan berupa berkurangnya produksi IL-2
dan hilangnya respon terhadap rangsangan pembentukan IL-2 yang dapat
membantu meningkatkan ekspresi sel T (Mok dan Lau, 2003).</div>
<div style="text-align: justify;">
Abnormalitas
dan disregulasi sistem imun pada tingkat seluler dapat berupa gangguan
fungsi limfosit T dan B, NKC, dan APCs. Hiperaktivitas sel B terjadi
seiring dengan limfositopenia sel T karena antibodi antilimfosit T.
Peningkatan sel B yang teraktivasi menyebabkan terjadinya
hipergamaglobulinemia yang berhubungan dengan reaktivitas self-antigen.
Pada sel B, reseptor sitokin, IL-2, mengalami peningkatan sedangkan CR1
menurun (Silvia and Isenberg, 2001). Hal ini juga meningkatkan heat
shock protein 90 (hsp 90) pada sel B dan CD4+. Kelebihan hsp 90 akan
terlokalisasi pada permukaan sel limfosit dan akan menyebabkan
terjadinya respon imun.</div>
<div style="text-align: justify;">
Sel T mempunyai 2 subset yaitu CD8+
(supresor/sitotoksik) dan CD4+ (inducer/helper). SLE ditandai dengan
peningkatan sel B terutama berhubungan dengan subset CD4+ dan CD45R+.
CD4+ membantu menginduksi terjadinya supresi dengan menyediakan signal
bagi CD8+ (Isenberg and Horsfall, 1998). Berkurang jumlah total sel T
juga menyebabkan berkurangnya subset tersebut sehingga signal yang
sampai ke CD8+ juga berkurang dan menyebabkan kegagalan sel T dalam
menekan sel B yang hiperaktif. Berkurangnya kedua subset sel T ini yang
umum disebut double negative (CD4-CD8-) mengaktifkan sintesis dan
sekresi autoantibodi (Mok and Lau, 2003). Ciri khas autoantibodi ini
adalah bahwa mereka tidak spesifik pada satu jaringan tertentu dan
merupakan komponen integral dari semua jenis sel sehingga menyebabkan
inflamasi dan kerusakan organ secara luas (Albar, 2003) melalui 3
mekanisme yaitu pertama kompleks imun (misalnya DNA-anti DNA) terjebak
dalam membran jaringan dan mengaktifkan komplemen yang menyebabkan
kerusakan jaringan. Kedua, autoantibodi tersebut mengikat komponen
jaringan atau antigen yang terjebak di dalam jaringan, komplemen akan
teraktivasi dan terjadi kerusakan jaringan. Mekanisme yang terakhir
adalah autoantibodi menempel pada membran dan menyebabkan aktivasi
komplemen yang berperan dalan kematian sel atau autoantibodi masuk ke
dalam sel dan berikatan dengan inti sel dan menyebabkan menurunnya
fungsi sel tetapi belum diketahui mekanismenya terhadap kerusakan
jaringan (Epstein, 1998).</div>
<div style="text-align: justify;">
Gangguan sistem imun pada SLE dapat
berupa gangguan klirens kompleks imun, gangguan pemrosesan kompleks imun
dalam hati, dan penurunan up-take kompleks imun pada limpa (Albar,
2003). Gangguan klirens kompleks imun dapat disebabkan berkurangnya CR1
dan juga fagositosis yang inadekuat pada IgG2 dan IgG3 karena lemahnya
ikatan reseptor FcγRIIA dan FcγRIIIA. Hal ini juga berhubungan dengan
defisiensi komponen komplemen C1, C2, C4. Adanya gangguan tersebut
menyebabkan meningkatnya paparan antigen terhadap sistem imun dan
terjadinya deposisi kompleks imun (Mok dan Lau, 2003) pada berbagai
macam organ sehingga terjadi fiksasi komplemen pada organ tersebut. </div>
<div style="text-align: justify;">
Peristiwa
ini menyebabkan aktivasi komplemen yang menghasilkan mediator-mediator
inflamasi yang menimbulkan reaksi radang. Reaksi radang inilah yang
menyebabkan timbulnya keluhan/gejala pada organ atau tempat yang
bersangkutan seperti ginjal, sendi, pleura, pleksus koroideus, kulit,
dan sebagainya (Albar, 2003). Pada pasien SLE, adanya rangsangan berupa
UVB (yang dapat menginduksi apoptosis sel keratonosit) atau beberapa
obat (seperti klorpromazin yang menginduksi apoptosis sel limfoblas)
dapat meningkatkan jumlah apoptosis sel yang dilakukan oleh makrofag. </div>
<div style="text-align: justify;">
Sel
dapat mengalami apoptosis melalui kondensasi dan fragmentasi inti serta
kontraksi sitoplasma. Phosphatidylserine (PS) yang secara normal berada
di dalam membran sel, pada saat apoptosis berada di bagian luar membran
sel. </div>
<div style="text-align: justify;">
Selanjutnya terjadi ikatan dengan CRP, TSP, SAP, dan
komponen komplemen yang akan berinteraksi dengan sel fagosit melalui
reseptor membran seperti transporter ABC1, complement receptor (CR1, 3,
4), reseptor αVβ3, CD36, CD14, lektin, dan mannose receptor (MR) yang
menghasilkan sitokin antiinflamasi. Sedangkan pada SLE yang
terjadi adalah ikatan dengan autoantibodi yang kemudian akan
berinteraksi dengan reseptor FcγR yang akan menghasilkan sitokin
proinflamasi.</div>
<div style="text-align: justify;">
Selain gangguan apoptosis yang dilakukan oleh
makrofag, pada pasien SLE juga terjadi gangguan apoptosis yang
disebabkan oleh gangguan Fas dan bcl-2 (Bijl et al., 2001).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>F. Tanda dan gejala</b></div>
<div style="text-align: justify;">
Manifestasi
klinik secara umum yang sering timbul pada pasien SLE adalah rasa
lelah, malaise, demam, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan
(Hahn, 2005). Gejala muskuloskeletal berupa artritis, atralgia, dan
mialgia umumnya timbul mendahului gejala yang lain. Yang paling sering
terkena adalah sendi interfalangeal proksimal diikuti oleh lutut,
pergelangan tangan, metakarpofalangeal, siku, dan pergelangan kaki
(Delafuente, 2002).</div>
<div style="text-align: justify;">
Gejala di kulit dapat berupa timbulnya ruam
kulit yang khas dan banyak menolong dalam mengarahkan diagnosa SLE yaitu
ruam kulit berbentuk kupu-kupu (butterfly rash) berupa eritema yang
agak edematus pada hidung dan kedua pipi. Dengan pengobatan yang tepat,
kelainan ini dapat sembuh tanpa bekas. Pada bagian tubuh yang terkena
sinar matahari dapat timbul ruam kulit yang terjadi karena
hipersensitivitas (photohypersensitivity). Lesi cakram terjadi pada 10% –
20% pasien SLE. Gejala lain yang timbul adalah vaskulitis eritema
periungual, livido retikularis, alopesia, ulserasi, dan fenomena Raynaud
(Delafuente, 2002).</div>
<div style="text-align: justify;">
Gejala SLE pada jantung sering ditandai
adanya perikarditis, miokarditis, gangguan katup jantung (biasanya
aorta atau mitral) termasuk gejala endokarditis Libman-Sachs. Penyakit
jantung pada pasien umumnya dipengaruhi oleh banyak faktor seperti
hipertensi, kegemukan, dan hiperlipidemia. Terapi dengan kortikosteroid
dan adanya penyakit ginjal juga dapat meningkatkan resiko penyakit
jantung pada pasien SLE (Delafuente, 2002).</div>
<div style="text-align: justify;">
Gejala lain yang juga
sering timbul adalah gejala pada paru yang meliputi: pleuritis dan efusi
pleura. Pneumonitis lupus menyebabkan demam, sesak napas, dan batuk.
Gejala pada paru ini jarang terjadi namun mempunyai angka mortalitas
yang tinggi. Nyeri abdomen terjadi pada 25% kasus SLE. Gejala saluran
pencernaan (gastrointestinal) lain yang sering timbul adalah mual,
diare, dan dispepsia. Selain itu dapat pula terjadi vaskulitis,
perforasi usus, pankreatitis, dan hepatosplenomegali (Delafuente, 2002).</div>
<div style="text-align: justify;">
Gejala
SLE pada susunan saraf yaitu terjadinya neuropati perifer berupa
gangguan sensorik dan motorik yang umumnya bersifat sementara
(Albar,2003). Gejala lain yang juga timbul adalah disfungsi kognitif,
psikosis, depresi, kejang, dan stroke (Delafuente, 2002). Gejala
hematologik umumnya adalah anemia yang terjadi akibat inflamasi kronik
pada sebagian besar pasien saat lupusnya aktif. Pada pasien dengan uji
Coombs-nya positif dapat mengalami anemia hemolitik. Leukopenia
(biasanya limfopenia) sering ditemukan tetapi tidak memerlukan terapi
dan jarang kambuh. Trombositopenia ringan sering terjadi, sedangkan
trombositopenia berat disertai perdarahan dan purpura terjadi pada 5%
pasien dan harus diterapi dengan glukokortikoid dosis tinggi. Perbaikan
jangka pendek dapat dicapai dengan pemberian gamaglobulin intravena.
Bila hitung trombosit tidak dapat mencapai kadar yang memuaskan dalam 2
minggu, harus dipertimbangkan tindakan splenektomi (Delafuente, 2002).</div>
<div style="text-align: justify;">
Antikoagulan
lupus (AL) termasuk dalam golongan antibodi antifosfolipid.
Antikoagulan ini diketahui berdasarkan perpanjangan waktu tromboplastin
parsial (PTT) dan kegagalan penambahan plasma normal untuk memperbaiki
perpanjangan waktu tersebut. Antibodi terhadap kardiolipin (aCL)
dideteksi dengan pemeriksaan ELISA. Manifestasi klinis AL dan aCL
adalah trombositopenia, pembekuan darah pada vena atau arteri yang
berulang, keguguran berulang, dan penyakit katup jantung. Bila AL
disertai dengan hipoprotombinemia atau trombositopenia, maka
dapat terjadi perdarahan.Yang lebih jarang timbul adalah antibodi
terhadap faktor pembekuan (VIII, IX); adanya antibodi tersebut tidak
dapat menyebabkan pembekuan darah sehingga perdarahan terjadi
terus-menerus (Hahn, 2005).</div>
<div style="text-align: justify;">
Pada wanita dengan SLE yang mengalami
kehamilan maka dikhawatirkan akan mempercepat penyebaran penyakit selama
kehamilan dan pada periode awal setelah melahirkan. Selain itu juga
dapat terjadi aborsi secara spontan atau kelahiran prematur. Kemungkinan
terjadinya preeklamsia atau hipertensi yang disebabkan kehamilan juga
dapat memperparah penyakitnya (Delafuente, 2002).
</div>
<div style="text-align: justify;">
Gejala klinik pada kerusakan ginjal dapat dilihat dari
tingginya serum kreatinin atau adanya proteinuria. Penyakit ginjal pada
pasien SLE sering disebut lupus nefritis. Menurut WHO, lupus nefritis
dapat dibagi menjadi beberapa kelompok berdasarkan biopsi ginjalnya
yaitu kelas I (normal/minimal mesangial), kelas II (mesangial), kelas
III (focal proliferative), kelas IV (diffuse proliferative), dan kelas V
(membranous glomerulonephritis). Selama perjalanan penyakit pasien
dapat mengalami progesivitas dari satu kelas ke kelas yang lain. Pada
pasien dengan lupus nefritis terutama ras Afrika – Amerika dapat terjadi
peningkatan serum kreatinin, penurunan respon terhadap obat-obat
imunosupresan, hipertensi, dan s</div>
<div style="text-align: justify;">
G. Pengobatan</div>
<div style="text-align: justify;">
Tujuan dari
pengobatan SLE adalah untuk mengurangi gejala penyakit, mencegah
terjadinya inflamasi dan kerusakan jaringan, memperbaiki kualitas hidup
pasien, memperpanjang ketahanan pasien, memonitor manifestasi penyakit,
menghindari penyebaran penyakit, serta memberikan edukasi kepada pasien
tentang manifestasi dan efek samping dari terapi obat yang diberikan.
Karena banyaknya variasi dalam manifestasi klinik setiap individu maka
pengobatan yang dilakukan juga sangat individual tergantung dari
manifestasi klinik yang muncul. Pengobatan SLE meliputi terapi
nonfarmakologi dan terapi farmakologi (Herfindal et al., 2000)</div>
<div style="text-align: justify;">
Terapi nonfarmakologi</div>
<div style="text-align: justify;">
Gejala
yang sering muncul pada penderita SLE adalah lemah sehingga diperlukan
keseimbangan antara istirahat dan kerja, dan hindari kerja yang terlalu
berlebihan. Penderita SLE sebaiknya menghindari merokok karena hidrasin
dalam tembakau diduga juga merupakan faktor lingkungan yang dapat memicu
terjadinya SLE. Tidak ada diet yang spesifik untuk penderita
SLE(Delafuente, 2002). </div>
<div style="text-align: justify;">
Tetapi penggunaan minyak ikan pada pasien
SLE yang mengandung vitamin E 75 IU and 500 IU/kg diet dapat menurunkan
produksi sitokin proinflamasi seperti IL-4, IL-6, TNF-a, IL-10, dan
menurunkan kadar antibodi anti-DNA (Venkatraman et al., 1999).
Penggunaan sunblock (SPF 15) dan menggunakan pakaian tertutup untuk
penderita SLE sangat disarankan untuk mengurangi paparan sinar UV yang
terdapat pada sinar matahari ketika akan beraktivitas di luar rumah
(Delafuente, 2002).</div>
<div style="text-align: justify;">
Terapi farmakologi</div>
<div style="text-align: justify;">
Terapi farmakologi
untuk SLE ditujukan untuk menekan sistem imun dan mengatasi inflamasi.
Umumnya pengobatan SLE tergantung dari tingkat keparahan dan lamanya
pasien menderita SLE serta manifestasi yang timbul pada setiap pasien.</div>
<div style="text-align: justify;">
NSAID</div>
<div style="text-align: justify;">
Merupakan
terapi utama untuk manifestasi SLE yang ringan termasuk salisilat dan
NSAID yang lain (Delafuente, 2002). NSAID memiliki efek antipiretik,
antiinflamasi, dan analgesik (Neal, 2002). NSAID dapat dibedakan menjadi
nonselektif COX inhibitor dan selektif COX-2 inhibitor. Nonselektif COX
inhibitor menghambat enzim COX-1 dan COX-2 serta memblok asam
arakidonat. COX-2 muncul ketika terdapat rangsangan dari mediator
inflamasi termasuk interleukin, interferon, serta tumor necrosing factor
sedangkan COX-1 merupakan enzim yang berperan pada fungsi homeostasis
tubuh seperti produksi prostaglandin untuk melindungi lambung serta
keseimbangan hemodinamik dari ginjal. COX-1 terdapat pada mukosa
lambung, sel endotelial vaskular, platelet, dan tubulus collecting renal
(Katzung, 2002). Efek samping penggunaan NSAID adalah perdarahan
saluran cerna, ulser, nefrotoksik, kulit kemerahan, dan alergi
lainnya. Celecoxib merupakan inhibitor selektif COX-2 yang memiliki
efektivitas seperti inhibitor COX non selektif, tapi kejadian perforasi
lambung dan perdarahan menurun hingga 50% (Neal, 2002). Terapi pada SLE
didasarkan pada kesesuaian obat, toleransi pasien terhadap efek samping
yang timbul, frekuensi pemberian, dan biaya. Pemberian terapi pada
pasien SLE dilakukan selama 1 sampai 2 minggu untuk mengevaluasi efikasi
NSAID.</div>
<div style="text-align: justify;">
Jika NSAID yang digunakan tidak efektif dan menimbulkan
efek samping maka dipilih NSAID yang lain dengan periode 1 sampai 2
minggu. Penggunaan lebih dari satu NSAID tidak meningkatkan efikasi
tetapi malah meningkatkan efek samping toksisitasnya sehingga tidak
direkomendasikan. Apabila terapi NSAID gagal maka dapat digunakan
imunosupresan seperti kortikosteroid atau antimalaria tergantung dari
manifestasi yang muncul (Herfindal et al., 2000).</div>
<div style="text-align: justify;">
Efek
antiinflamasi dan analgesik aspirin dapat digunakan untuk pengobatan
demam, artritis, pleuritis, dan perikarditis. Dosis yang digunakan
adalah 1,5 g sehari. Selain itu dosis rendah aspirin (60–80 mg sehari
selama kehamilan minggu ke-13–26) yang dikombinasikan dengan heparin
dapat digunakan pada pasien SLE yang mengalami kehamilan dengan sindrom
antifosfolipid antibodi melalui hambatan pembentukan tromboksan-A2
Pemberian aspirin dapat dilakukan bersama dengan makanan, air dalam
jumlah besar, atau susu untuk mengurangi efek samping pada saluran
cerna. </div>
<div style="text-align: justify;">
Aspirin diabsorpsi di dalam saluran cerna sebesar 80-100%
dari dosis oral. Di dalam tubuh, aspirin mengalami hidrolisis menjadi
metabolitnya yaitu salisilat. Obat ini didistribusikan secara cepat dan
luas ke dalam jaringan dan cairan tubuh dan mempunyai ikatan yang lemah
dengan protein plasma. t1/2 aspirin 15 – 20 menit. Apirin diekskresi di
dalam urin dalam bentuk metabolit salisilat, hanya 1% dari dosis oral
yang diekskresikan sebagai aspirin tidak terhidrolisis melalui urin
(McEvoy,2002). </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Obat-obat</b> lain yang digunakan pada terapi penyakit
SLE antara lain adalah azatioprin, intravena gamma globulin,
monoklonal antibodi, terapi hormon, mikofenolat mofetil dan pemberian
antiinfeksi :</div>
<div style="text-align: justify;">
1) Azatioprin</div>
<div style="text-align: justify;">
Penggunaan azatioprin pada
pengobatan pasien SLE ditujukan apabila pasien mengalami intoleran
siklofosfamid. Dosis yang digunakan pada pasien SLE 2 – 3 mg/kg BB per
hari. Mekanisme kerja azatioprin meliputi menurunkan limfosit sel B dan
sel T dalam sirkulasi, sintesis IgM dan IgG, sekresi IL-2, serta
gangguan ribonukleotida adenin dan guanin melalui supresi sintesis asam
inosinat (Clements and Furst, 1994). Pada penggunaannya dapat
dikombinasikan dengan steroid (Rahman, 2001). </div>
<div style="text-align: justify;">
Apabila penyakitnya
sudah terkontrol maka dilakukan tapering steroid sampai dosis serendah
mungkin setelah itu baru dilakukan tapering azatioprin. Pasien dengan
terapi azatioprin harus dimonitor toksisitas limforetikuler atau
hemopoitik setiap 2 minggu pada 3 bulan pertama terapi sambil dilakukan
penyesuaian dosis. Selain itu juga dilakukan monitoring fungsi hati
setiap 6 bulan (Herfindal et al., 2000). Azatioprin diserap baik di
saluran cerna dan dimetabolisme menjadi merkaptopurin. Efek
imunosupresan dari azatioprin muncul dalam beberapa hari sampai beberapa
minggu dan masih berlanjut ketika obat sudah dihentikan. Tidak ada
hubungan antara konsentrasi dalam serum dengan efetivitas atau
toksisitasnya. Merkaptopurin dan sejumlah kecil obat dalam bentuk utuh
diekskresikan melalui urin. t1/2 azatioprin 9,6 ± 4,2 menit, sedangkan
merkaptopurin 0,9 ± 0,37 jam (Katzung, B.G., 2006). </div>
<div style="text-align: justify;">
Azatioprin
mempunyai efek samping pada saluran cerna dan supresi sumsum tulang.
Apabila supresi sumsum tulang sudah muncul maka pengobatan dihentikan
atau dosisnya dikurangi. Blood count harus dimonitor secara rutin. Pada
pemakaian kronik dapat meningkatkan resiko hematopoitik dan kanker
limforetikuler. Efek samping lain yaitu infeksi herpes zoster,
kemandulan, hepatotoksik (Herfindal et al., 2000).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
2) Metotreksat </div>
<div style="text-align: justify;">
Merupakan
analog asam folat yang dapat mengikat dehidrofolat reduktase, memblok
pembentukan DNA, dan menghambat sintesis purin. Pada terapi SLE,
digunakan dosis 7,5 – 15 mg secara oral satu kali seminggu (Herfindal et
al., 2000). Pada pemakaian oral absorpsi obat bervariasi dan tergantung
dosis tetapi rata-rata 30%. Obat ini didistribusikan secara luas ke
dalam jaringan melalui mekanisme transpor aktif dengan konsentrasi
terbesar berada dalam ginjal, limpa, hati, kulit, dan saluran
kemih. Lebih dari 90% dari dosis oral diekskresikan melalui ginjal
dengan mekanisme transpor aktif dan filtrasi glomerolus dalam waktu 24
jam. t1/2 metotreksat pada terapi dosis rendah (kurang dari 30 mg/m2)
adalah 3-10 jam sedangkan pada terapi dosis tinggi 8-15 jam (McEvoy,
2002). Efek samping metotreksat meliputi defisiensi asam folat, gangguan
gastrointestinal dengan stomatitis atau dispepsia, teratogenik (Brooks,
1995).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
3) Intravena gamma globulin</div>
<div style="text-align: justify;">
Intravena gamma globulin
digunakan purpura trombositopenia idiopatik, sindroma Gillae-Barre,
miastenia gravis, sindroma Kawasaki, dan penyakit autoimun lain.
Mekanisme kerja gamma globulin sangat kompleks meliputi perubahan
ekspresi dan fungsi reseptor Fc, menganggu aktivasi komplemen dan
sitokin, menyediakan antibodi antiidiopatik, dan mempengaruhi aktivasi,
diferensiasi, dan fungsi efektor dari sel T dan sel B.
Komponen-komponen dalam intravena gamma globulin yaitu molekul IgG yang
utuh, IgA, CD4, CD8, molekul HLA, dan sitokin (Kazatchkine and Kaveri,
2001). Dosis yang digunakan 1-2 g/kg BB (Katzung, 2006). Intravena gamma
globulin mempunyai t1/2 21-29 hari (McEvoy, 2002). Efek samping
intravena imunoglobulin adalah mual, muntah, mialgia, letih, sakit
kepala, urtikaria, hipertensi, dll. (McEvoy, 2002).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
4) Terapi hormone</div>
<div style="text-align: justify;">
Dehidroepiandrosteron
(DHEA) merupakan hormon pada pria yang diproduksi pada saat masih
fetus dan berhenti setelah dilahirkan. Hormon ini kembali aktif
diproduksi pada usia 7 tahun, mencapai puncak pada usia 30 tahun, dan
menurun seiring bertambahnya usia. Pasien SLE mempunyai kadar DHEA yang
rendah. Pemberian hormon ini memberikan respon pada penyakit yang ringan
saja dan mempunyai efek samping jerawat dan pertumbuhan rambut
(Isenberg and Horsfall, 1998). Secara in vitro, DHEA mempunyai mekanisme
menekan pelepasan IL-1, IL-6, dan TNF-α serta meningkatkan sekresi IL-2
yang dapat digunakan untuk mengaktivasi sel T pada murine. Meskipun
demikian mekanisme secara in vivo belum diketahui (FDA Arthritis
Advisory Comittee, 2001).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
5) Antiinfeksi/Antijamur/Antivirus</div>
<div style="text-align: justify;">
Pemberian
imunosupresan dapat menurunkan sistem imun sehingga dapat menyebabkan
tubuh mudah terserang infeksi. Infeksi yang umum menyerang adalah virus
herpes zoster, Salmonella, dan Candida (Isenberg and Horsfall, 1998).
Untuk herpes zoster dapat diatasi dengan pemberian antivirus asiklovir
atau vidarabin secara oral 800 mg lima kali sehari selama 5 – 7 hari.
Salmonella dapat diterapi dengan antibiotik golongan kuinolon,
ampisilin, kotrimoksazol, dan kloramfenikol (Katzung, 2002). Sedangkan
golongan penisilin dan sefalosporin tidak digunakan karena menyebabkan
rash yang sensitif sehingga dapat memperparah rash SLE (Isenberg and
Horsfall, 1998). Adanya infeksi dari Candida dapat diatasi dengan
pemberian amfoterisin B, flukonazol, dan itrakonazol (Katzung, 2002).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
6) Mikofenolat mofetil</div>
<div style="text-align: justify;">
Efektif
pada lupus nefritis terutama pada pasien yang tidak menunjukkan respon
dan intoleran terhadap siklofosfamid. Mikofenolat mofetil mempunyai
mekanisme kerja antara lain menekan secara selektif proliferasi
limfosit T dan B, pembentukan antibodi, menghambat sintesis purin dan
deplesi monosit dan limfosit (Chan et al., 2000). Selain itu mikofenolat
mofetil merupakan selektif, reversibel, dan inhibitor nonkompetitif
dari enzim inosine monophosphate dehydrogenase (IMPDH) yaitu enzim yang
berperan dalam sintesis de novo nukleotida guanosin dari limfosit sel B
dan T (Sanquer, et al., 1999). </div>
<div style="text-align: justify;">
Toksisitas dari mikofenolat
mofetil meliputi gangguan saluran cerna (mual dan muntah, diare, dan
nyeri abdomen) dan supresi myeloid (terutama neutropenia) (Katzung,
2002) tetapi efek samping yang dimiliki tetap lebih rendah daripada
siklofosfamid serta tidak mempunyai efek mutagenik (Chan et al., 2000).
Dosis yang diberikan dua kali sehari sebesar 1 g dan setelah 12 bulan
pemakaian dihentikan, diganti dengan azatioprin (Rahman, 2001)</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-34666997991952072082014-10-11T23:10:00.002+07:002014-10-20T07:44:05.998+07:00DIABETES MELITUS TIPE 1<br />
<br />
<b>A. Pengertian</b><br />
<a href="http://ts3.mm.bing.net/th?id=HN.608052663738368758&pid=15.1&P=0" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img alt="type1-diabetes1.gif" border="0" src="http://ts3.mm.bing.net/th?id=HN.608052663738368758&pid=15.1&P=0" height="151" id="ihover-img" title="type1-diabetes1.gif" width="303" /></a><u><b>Diabetes
mellitus</b></u> merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan
Suddarth, 2002).<br />
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala
yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya
peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik
absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).<br />
<br />
<b>B. Etiologi </b><br />
<u><b>Diabetes tipe I</b></u>:<br />
a. Faktor genetik<br />
Penderita
diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi
suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe
I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe
antigen HLA.<br />
b. Faktor-faktor imunologi<br />
Adanya respons
otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada
jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut
yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi
terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen.<br />
c. Faktor lingkungan<br />
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi selbeta.<br />
<br />
<a href="http://ts2.mm.bing.net/th?id=HN.608015920291315889&pid=15.1&P=0" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="Symptoms, Causes, Diabetes Mellitus Type 1, 2, 3, 4, Complications and ..." border="0" src="http://ts2.mm.bing.net/th?id=HN.608015920291315889&pid=15.1&P=0" height="285" id="ihover-img" title="Symptoms, Causes, Diabetes Mellitus Type 1, 2, 3, 4, Complications and ..." width="400" /></a><b>C. Patofisiologi</b><br />
Sebagian besar gambaran patologik dari <u><b>DM</b></u> dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:<br />
1.
Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan
naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 – 1200 mg/dl.<br />
2.
Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang
menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan
endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.<br />
3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.<br />
Pasien
– pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan
kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan.
Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal normal (
konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml ), akan timbul
glikosuria karena tubulus – tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali
semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang
menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan
pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi.
Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami
keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung
terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi
sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh
berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya
penggunaan karbohidrat untuk energi.<br />
Hiperglikemia yang lama akan
menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan
pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren.<br />
<br />
<b>D. Tanda dan gejala</b><br />
Keluhan
umum pasien <u><b>DM </b></u>seperti poliuria, polidipsia, polifagia pada DM umumnya
tidak ada. Sebaliknya yang sering mengganggu pasien adalah keluhan
akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada
<b>DM</b> lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua,
sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai
kasus dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering muncul adalah
adanya gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai
serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang
sukar sembuh dengan pengobatan lazim.<br />
Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering ditemukan adalah :<br />
1. Katarak <br />
2. Glaukoma<br />
3. Retinopati<br />
4. Gatal seluruh badan<br />
5. Pruritus Vulvae<br />
6. Infeksi bakteri kulit<br />
7. Infeksi jamur di kulit<br />
8. Dermatopati<br />
9. Neuropati perifer<br />
10. Neuropati viseral<br />
11. Amiotropi<br />
12. Ulkus Neurotropik<br />
13. Penyakit ginjal<br />
14. Penyakit pembuluh darah perifer<br />
15. Penyakit koroner<br />
16. Penyakit pembuluh darah otak<br />
17. Hipertensi <br />
Osmotik
diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang
tinggi, dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau
bahkan inkontinensia urin. Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang
dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi.
Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium
lanjut.<br />
Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa
terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba, apabila
pasien mengalami infeksi akut. Defisiensi insulin yang tadinya bersifat
relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan
gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi, kesadaran menurun dengan
hiperglikemia, dehidrasi dan ketonemia. Gejala yang biasa terjadi pada
hipoglikemia seperti rasa lapar, menguap dan berkeringat banyak umumnya
tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak bermanifestasi sebagai
sakit kepala dan kebingungan mendadak.<br />
Pada usia lanjut reaksi
vegetatif dapat menghilang. Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang
merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas.<br />
<br />
<b>E. Pemeriksaan Diagnostik </b><br />
1. Glukosa darah sewaktu<br />
2. Kadar glukosa darah puasa<br />
3. Tes toleransi glukosa<br />
Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl) Bukan DM Belum pasti DM.<br />
DM Kadar glukosa darah sewaktu <br />
• Plasma vena<br />
• Darah kapiler<br />
Kadar glukosa darah puasa<br />
• Plasma vena<br />
• Darah kapiler <br />
Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan :<br />
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)<br />
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)<br />
3.
Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl.<br />
<b><br /></b>
<b>F. Penatalaksanaan</b><br />
Tujuan
utama terapi <b>diabetes mellitus</b> adalah mencoba menormalkan aktivitas
insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi
vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes
adalah mencapai kadar glukosa darah normal.<br />
Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :<br />
• Diet<br />
• Latihan<br />
• Pemantauan<br />
• Terapi (jika diperlukan)<br />
• Pendidikan<br />
<br />
Jika ingin mengetahui tentang Lupus silahkan klik <a href="http://bersamainonk.blogspot.com/2014/10/systemic-lupus-erytematosus-sle-atau.html" target="_blank">Disini</a>Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-58118605957134506552014-10-11T16:32:00.001+07:002014-10-20T07:46:21.493+07:00. KOMPLIKASI/ PENYULIT PERSALINAN KALA III<div style="text-align: justify;">
<a href="data:image/jpeg;base64,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" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" class="rg_i" data-sz="f" name="lNnecMvn8a5x4M:" src="data:image/jpeg;base64,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" style="height: 176px; margin-top: 0px; width: 234px;" /></a>
1. RETENSIO PLASENTA<br />
a. Pengertian<br />
<u><b>Retensio plasenta</b></u> (placental retention) merupakan plasenta yang belum
lahir dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta
(rest placenta) merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam rongga
rahim yang dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini (early
postpartum hemorrhage) atau perdarahan post partum lambat (late
postpartum hemorrhage) yang biasanya terjadi dalam 6-10 hari pasca
persalinan.<br />
<u><b>Retensio Plasenta</b></u> adalah tertahannya plasenta atau belum lahirnya
plasenta liingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir
(Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002:178).<br />
Retensio plasenta adalah plasenta belum lahir ½ jam sesudah anak lahir.(Obstetri Patologi, hal. 234).<br />
Retensio Plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah
jam setelah kelahiran bayi. Plasenta harus dikeluarkan karena dapat
menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi karena sebagai benda mati, dapat
terjadi plasenta inkarserata dapat terjadi polip plasenta, dan terjadi
degenerasi ganas korio karsinoma (Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan
Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan, hal. 300).<br />
<br />
b. Jenis-Jenis<u><b> Retensio Plasenta </b></u><br />
1) Plasenta Adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion
plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis. <br />
2) Plasenta Akreta adalah implantasi jonjot korion plasetita hingga memasuki sebagian lapisan miornetrium. <br />
3) Plasenta Inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai / memasuki miornetnum. <br />
4) Plasenta Perlireta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang
menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.<br />
5) Plaserita Inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum utrri disebabkan oleh kontriksi osteuni uteri.<br />
<br />
c. Etiologi<br />
Sebab-sebabnya plasenta belum lahir bisa oleh karena:<br />
1) plasenta belum lepas dari dinding uterus; atau<br />
2) plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.<br />
Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan; jika
lepas sebagian, terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk
mengeluarkannya. <br />
Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena:<br />
1) kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva);<br />
2) plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis
menembus desidua sampai miometrium- sampai di bawah peritoneum (plasenta
akreta-perkreta).<br />
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar,
disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah
penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian
bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio
plasenta).<br />
<br />
d. <b>Tanda dan gejala</b><br />
1) Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta
informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas,
serta riwayat multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum
sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul
perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan.<br />
2) Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam
kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam
uterus.<br />
<br />
e. <b>Patofisiologi</b><br />
Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi
dan retraksi otot-otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir
persalinan. Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi,
melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi yang
berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum
uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil. Pengecian mendadak uterus
ini disertai mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta.<br />
Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak
dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang
ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar
memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh
darah yang terdapat di uterus berada di antara serat-serat oto
miometrium yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini
menekan pembuluh darah dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah
terjepit serta perdarahan berhenti.<br />
Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan
ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang
mekanisme kala tiga persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke
dalam 4 fase, yaitu:<br />
1) Fase laten, ditandai oleh menebalnya duding uterus yang bebas tempat
plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.<br />
2) Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat
plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).<br />
3) Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan
pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang
terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta.<br />
Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif
dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang
mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di
lapisan spongiosa.<br />
Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta
bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil
darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan
selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala
tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi.
Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas
dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya.<br />
Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran darah yang
mendadak, uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat,
uterus meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang telah berjalan
turun masuk ke vagina, serta tali pusat yang keluar lebih panjang.<br />
Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang
diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah
bagian bawah rahim atau atas vagina. Kadang-kadang, plasenta dapat
keluar dari lokasi ini oleh adanya tekanan inter-abdominal. Namun,
wanita yang berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat
mengeluarkan plasenta secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan
artifisial untuk menyempurnakan persalinan kala tinggi. Metode yang
biasa dikerjakan adalah dengan menekan dan mengklovasi uterus, bersamaan
dengan tarikan ringan pada tali pusat.<br />
<br />
f. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelepasan Plasenta :<br />
1) Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks;
kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik
dari uterus; serta pembentukan constriction ring.<br />
2) Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa; implantasi di cornu; dan adanya plasenta akreta.<br />
3) Kesalahan manajemen kala tiga persalinan , seperti manipulasi dari
uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta
menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak
tepat waktunya yang juga dapat menyebabkan serviks kontraksi dan
menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan
kontraksi uterus.<br />
<br />
g. Pemeriksaan Penunjang<br />
1) Hitung darah lengkap: untuk menentukan tingkat hemoglobin (Hb) dan
hematokrit (Hct), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit.
Pada keadaan yang disertai dengan infeksi, leukosit biasanya meningkat.<br />
2) Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan hitung protrombin time
(PT) dan activated Partial Tromboplastin Time (aPTT) atau yang sederhana
dengan Clotting Time (CT) atau Bleeding Time (BT). Ini penting untuk
menyingkirkan perdarahan yang disebabkan oleh faktor lain.<br />
h. Diagnosa Bandin<br />
Meliputi plasenta akreta, suatu plasenta abnormal yang melekat pada
miometrium tanpa garis pembelahan fisiologis melalui garis spons
desidua.<br />
i. Komplikasi<br />
Komplikasi yang dapat terjadi meliputi:<br />
1) Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan.<br />
2) Multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan perfusi organ.<br />
3) Sepsis<br />
4) Kebutuhan terhadap histerektomi dan hilangnya potensi untuk memiliki anak selanjutnya.<br />
j. Prognosis<br />
Prognosis tergantung dari lamanya, jumlah darah yang hilang, keadaan
sebelumnya serta efektifitas terapi. Diagnosa dan penatalaksanaan yang
tepat sangat penting.<br />
k. Penatalaksanaan<br />
Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah:<br />
1) Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter
yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium
klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila
memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi
oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan
hasil pemeriksaan darah.<br />
2) Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer
laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi.<br />
3) Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus.<br />
4) Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta.
Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan
kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir,
setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi
ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali
pusat putus.<br />
5) Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat
dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta.
Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.
Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding
rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.<br />
6) Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan
dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.<br />
7) Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.<br />
<br />
<b>2. PLASENTA REST</b><br />
a. Pengertian<br />
sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang
dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post
partum sekunder.<br />
Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka
uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat
menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah
perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak
berkurang.<br />
<br />
b. Etiologi<br />
1) Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva)<br />
2) Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai miometrium.<br />
<br />
c. Tanda dan gejala<br />
Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat
menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat
(biasanya terjadi dalam 6 – 10 hari pasca persalinan). Pada perdarahan
postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari
rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada
perdarahan postpartum lambat gejalanya sama dengan subinvolusi rahim,
yaitu perdarahan yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari
rongga rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta jarang menimbulkan syok. <br />
Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali
apabila penolong persalinan memeriksa kelengkapan plasenta setelah
plasenta lahir. Apabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain
atau terdapat keraguan akan sisa plasenta, maka untuk memastikan adanya
sisa plasenta ditentukan dengan eksplorasi dengan tangan, kuret atau
alat bantu diagnostik yaitu ultrasonografi. Pada umumnya perdarahan dari
rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik dianggap
sebagai akibat sisa plasenta yang tertinggal dalam rongga rahim. <br />
<br />
d. Penatalaksanaan <br />
Pengelolaan <br />
1) Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.
Dalam kondisi tertentu apabila memungkinkan, sisa plasenta dapat
dikeluarkan secara manual. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit
dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan
kuretase pada abortus. <br />
2) Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan
dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. <br />
3) Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan. <br />
Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta:<br />
1) Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan
kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan
perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali
lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan<br />
2) Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x
1g oral dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan
dengan 3 x 500mg oral.<br />
3) Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan
darah atau jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument,
lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretasi<br />
4) Bila kadar Hb<8 berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. <br />
<br />
<b>3. PLASENTA AKRETA</b><br />
a. Pengertian<br />
Plasenta akreta adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan
implantasi plasenta yang sangat kuat menempel pada dinding uterus,
akibat dari tidak adanya desidua basalis dan ketidaksempurnaan
pembentukan lapisan fibrinoid atau lapisan nitabuch. Seperti telah
disebutkan sebelumnya lapisan ini menghalangi masuknya trofoblas lebih
dalam lagi.<br />
Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium.<br />
Plasenta akreta adalah pelekatan abnormal plasenta ke lapisan otot uterus.<br />
1) Pembagian dari keadaan ini ialah: <br />
2) Plasenta akreta: dimana implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai lapisan miometrium. <br />
3) Plasenta inkreta: dimana implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki lapisan miometrium. <br />
4) Plaenta percreta: dimana implantasi jonjot korion plasenta yang
menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.<br />
<br />
b. Etiologi<br />
Seperti telah disebutkan sebelumnya bahwa etiologinya ialah kelainanan
pada desidua basialis dan tidak terbentuk lapisan fibrinoid (lapisan
nitabuch), sehingga jonjot koroin dapat terus masuk untuk berimplantasi.
Keadaan yang mempengaruhi hal ini ialah implantasi pada segmen bawa
rahim, jaringan parut pada bekas seksiosesar sebelumnya atau bekas
insisi pada uterus ataupun bekas kuretase.<br />
Fox melaporkan dari 622 kasus plasenta akreta yang di dapatkan pada
tahun 1945 sampai 1969, di temukan karaktristik sebagai berikut :<br />
1) Plasenta previa di temukan pada sepertiga kasus <br />
2) Seperempat kasus ternyata adalah wanita dengan wanita bekas seksiosesar pada persalinan sebelumnya<br />
3) Hampir seperempat kasus sebelumnya mendapatkan kuratase<br />
4) Seperempatnya merupakan kehamilan ke enam atau lebih<br />
Diagnosa pasti dari plasenta akreta,inkreta dan precreta hanya di
dapatkan dari hasil pemeriksaan hitopatologi, dengan demikian dapt
terlihat sedalam apa invasi dari jonjot korion <br />
<br />
c. Tanda dan gejala<br />
Tanda penting dari adanya plasenta akreta ialah pada pemeriksaan luar di
dapatkan ikutnya fundus atau korpus uteri apabila tali pusat di tarik
tindakan yang dilakukan ialah tindakan operatif<br />
<br />
d. Terapi <br />
Plasenta akreta parsialis masih dapat dilepaskan secara manual tetapi
plasenta akreta komplit tidak boleh dilepaskan secara manual karena
usaha ini dapat menimbulkan perforasi dinding rahim. Terapi terbaik
dalam hal ini adalah histerektomi.</div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-63362705976164801662014-10-11T16:28:00.002+07:002014-10-20T07:49:20.566+07:00KOMPLIKASI/ PENYULIT PERSALINAN KALA IV<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em; text-align: justify;">
<a href="https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSNvs3woO-zDvuGG18qRy4q3LySF3_9-z2-swIeYJnYX1ORdz0g2g" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" class="rg_i" data-src="https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSNvs3woO-zDvuGG18qRy4q3LySF3_9-z2-swIeYJnYX1ORdz0g2g" data-sz="f" name="JjbCNcDP3nn7tM:" src="https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSNvs3woO-zDvuGG18qRy4q3LySF3_9-z2-swIeYJnYX1ORdz0g2g" style="height: 182px; margin-top: 0px; width: 277px;" /></a><b>1. ATONIA UTERI</b><br />
a. Pengertian<br />
<u><b>Atonia uteria</b></u> (relaksasi otot uterus) adalah Uteri tidak berkontraksi
dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah
lahir). (JNPKR, Asuhan Persalinan Normal, Depkes Jakarta ; 2002)<br />
Atonia Uteri didefinisikan sebagai suatu kondisi kegagalan uterus dalam
berkontraksi dengan baik setelah persalinan, sedangkan atonia uteri juga
didefinisikan sebagai tidak adanya kontraksi uterus segera setelah
plasenta lahir.<br />
Sebagian besar perdarahan pada masa nifas (75-80%) adalah akibat adanya
atonia uteri. Sebagaimana kita ketahui bahwa aliran darah uteroplasenta
selama masa kehamilan adalah 500-800 ml/menit, sehingga bisa kita
bayangkan ketika uterus itu tidak berkontraksi selama beberapa menit
saja, maka akan menyebabkan kehilangan darah yang sangat banyak.
Sedangkan volume darah manusia hanya berkisar 5-6 liter saja.<br />
<br />
b. Etiologi<br />
Dalam kasus atonia uteri penyebabnya belum diketahui dengan pasti. Namun
demikian ada beberapa faktor predisposisi yang biasa dikenal. Antara
lain:<br />
1) Distensi rahim yang berlebihan<br />
Penyebab distensi uterus yang berlebihan antara lain:<br />
a) kehamilan ganda<br />
b) poli hidramnion<br />
c) makrosomia janin (janin besar)<br />
Peregangan uterus yang berlebihan karena sebab-sebab tersebut akan
mengakibatkan uterus tidak mampu berkontraksi segera setelah plasenta
lahir.<br />
<br />
2) Pemanjangan masa persalinan (partus lama) dan sulit<br />
Pada partus lama uterus dalam kondisi yang sangat lelah, sehingga
otot-otot rahim tidak mampu melakukan kontraksi segera setelah plasenta
lahir.<br />
3) Grandemulitpara (paritas 5 atau lebih)<br />
Kehamilan seorang ibu yang berulang kali, maka uterus juga akan berulang
kali teregang. Hal ini akan menurunkan kemampuan berkontraksi dari
uterus segera setelah plasenta lahir.<br />
4) Kehamilan dengan mioma uterus<br />
Mioma yang paling sering menjadi penyebab perdarahan post partum adalah
mioma intra mular, dimana mioma berada di dalam miometrium sehingga akan
menghalangi uterus berkontraksi.<br />
5) Persalinan buatan (SC, Forcep dan vakum ekstraksi)<br />
Persalinan buatan mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera
mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin
menjadi lelah dan lemah untuk berkontraksi.<br />
6) Persalinan lewat waktu<br />
Peregangan yang berlebihan ada otot uterus karena besarnya kehamilan,
ataupun juga terlalu lama menahan beban janin di dalamnya menjadikan
otot uterus lelah dan lemah untuk berkontraksi.<br />
7) Infeksi intrapartum<br />
Korioamnionitis adalah infeksi dari korion saat intrapartum yang
potensial akan menjalar pada otot uterus sehingga menjadi infeksi dan
menyebabkan gangguan untuk melakukan kontraksi.<br />
8) Persalinan yang cepat<br />
Persalainan cepat mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera
mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin
menjadi lelah dan lemah untuk berkontraksi.<br />
9) Kelainan plasenta<br />
Plasenta akreta, plasenta previa dan plasenta lepas prematur
mengakibatkan gangguan uterus untuk berkontraksi. Adanya benda asing
menghalangi kontraksi yang baik untuk mencegah terjadinya perdarahan.<br />
10) Anastesi atau analgesik yang kuat<br />
Obat anastesi atau analgesi dapat menyebabkan otot uterus menjadi dalam
kondisi relaksasi yang berlebih, sehingga saat dibutuhkan untuk
berkontraksi menjadi tertunda atau terganggu. Demikian juga dengan
magnesium sulfat yang digunakan untuk mengendalikan kejang pada
preeklamsi/eklamsi yang berfungsi sebagai sedativa atau penenang.<br />
11) Induksi atau augmentasi persalinan<br />
Obat-obatan uterotonika yang digunakan untuk memaksa uterus berkontraksi
saat proses persalinan mengakibatkan otot uterus menjadi lelah.<br />
12) Penyakit sekunder maternal<br />
Anemia, endometritis, kematian janin dan koagulasi intravaskulere
diseminata merupakan penyebab gangguan pembekuan darah yang
mengakibatkan tonus uterus terhambat untuk berkontraksi.<br />
<br />
c. Tanda dan gejala<br />
Tanda dan gejala atonia uteri adalah:<br />
1) Perdarahan pervaginam<br />
Perdarahan yang terjadi pada kasus atonia uteri sangat banyak dan darah
tidak merembes. Yang sering terjadi adalah darah keluar disertai
gumpalan, hal ini terjadi karena tromboplastin sudah tidak mampu lagi
sebagai anti pembeku darah.<br />
2) Konsistensi rahim lunak<br />
Gejala ini merupakan gejala terpenting/khas atonia dan yang membedakan atonia dengan penyebab perdarahan yang lainnya.<br />
<br />
3) Fundus uteri naik<br />
Disebabkan adanya darah yang terperangkap dalam cavum uteri dan menggumpal<br />
4) Terdapat tanda-tanda syok<br />
Tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain.<br />
<br />
d. Pencegahan Atonia Uteri <br />
Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko
perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan
obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi
jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi
darah.<br />
Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya
yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi
tetani seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk
mencegah atonia uteri. Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian
oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit
IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam.<br />
Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti
sebagai uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum
dini. Karbetosin merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat,
mempunyai waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit.
Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV
dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar.
Karbetosin ternyata lebih efektif dibanding oksitosin.<br />
e. Manajemen Atonia Uteri <br />
1) Resusitasi <br />
Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu
resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring
tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi
oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk
persiapan transfusi darah.<br />
2) Masase dan kompresi bimanual <br />
Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan.<br />
Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik)<br />
a) Jika uterus berkontraksi<br />
Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung,
periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan
jahit atau rujuk segera<br />
b) Jika uterus tidak berkontraksi maka :<br />
Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & lobang serviks<br />
Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong<br />
Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.<br />
a) Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala empat dengan ketat.<br />
b) Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai
melakukan kompresi bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan;
Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang
infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20
unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI<br />
c) Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala empat<br />
d) Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera<br />
3) Uterotonika <br />
Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior
hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat
seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor
oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan
meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyababkan tetani.
Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif
diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika
sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM).
Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea
dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang
ditemukan.<br />
Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat
menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan
secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum
1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan
(IMM) atau IV bolus 0,125 mg. obat ini dikenal dapat menyebabkan
vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea dan
vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi.<br />
Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil
prostaglandin F2alfa. Dapat diberikan secara intramiometrikal,
intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan rectal.
Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit
sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk
mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g). Prostaglandin
ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek
samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala,
hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus,
bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang
menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan
peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan saturasi
oksigen. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan
kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek samping
serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang
sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif
untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan
angka kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar
disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan
uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi.<br />
4) Uterine lavage dan Uterine Packing <br />
Jika uterotonika gagal menghentikan perdarahan, pemberian air panas ke
dalam cavum uteri mungkin dapat bermanfaat untuk mengatasi atonia uteri.
Pemberian 1-2 liter salin 47°C-50°C langsung ke dalam cavum uteri
menggunakan pipa infus. Tangan operator tidak boleh menghalangi vagina
untuk memberi jalan salin keluar.<br />
Penggunaan uterine packing saat ini tidak disukai dan masih
kontroversial. Efeknya adalah hiperdistended uterus dan sebagai tampon
uterus.<br />
Prinsipnya adalah membuat distensi maksimum sehingga memberikan tekanan
maksimum pada dinding uterus. Segmen bawah rahim harus terisi sekuat
mungkin, anestesi dibutuhkan dalam penanganan ini dan antibiotika
broad-spectrum harus diberikan. Uterine packing dipasang selama 24-36
jam, sambil memberikan resusitasi cairan dan transfusi darah masuk.
Uterine packing diberikan jika tidak tersedia fasilitas operasi atau
kondisi pasien tidak memungkinkan dilakukan operasi.<br />
5) Operatif<br />
Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka
keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina
yang berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim.
Jika dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah
rahim. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan
benang absorbable yang sesuai. Arteri dan vena uterina diligasi dengan
melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina, masuk ke miometrium keluar
di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina. Saat
melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai
cabang asenden arteri miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan
2-3 cm miometrium. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas
tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim.
Dengan menyisihkan vesika urinaria, ligasi kedua dilakukan bilateral
pada vasa uterina bagian bawah, 3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas.
Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada
segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke servik, jika
perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau
unilateral ligasi vasa ovarian.<br />
a) Ligasi arteri Iliaka Interna <br />
Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk
melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral
paralel dengan garis ureter. Setelah peritoneum dibuka, ureter ditarik
ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm distal bifurkasio
iliaka interna dan eksterna. Klem dilewatkan dibelakang arteri, dan
dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas
berjarak 1,5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna. Identifikasi
denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan
sesudah ligasi.<br />
Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat
menyebabkan perdarahan. Dalam melakukan tindakan ini dokter harus
mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien.<br />
b) Teknik B-Lynch <br />
Teknik B-Lynch dikenal juga dengan “brace suture”, ditemukan oleh
Christopher B Lynch 1997, sebagai tindakan operatif alternative untuk
mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri.<br />
c) Histerektomi <br />
Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika
terjadi perdarahan pospartum masif yang membutuhkan tindakan operatif.
Insidensi mencapai 7-13 per 10.000 kelahiran, dan lebih banyak terjadi
pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal.<br />
<br />
<br />
<b>2. PERDARAHAN KALA IV</b><br />
a. Pengertian<br />
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24
jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta.
Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari
500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr.
Rustam Mochtar, MPH, 1998).<br />
Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml
dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (Williams, 1998)<br />
HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah kelahiran (Marylin E Dongoes, 2001).<br />
Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:<br />
1) Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir<br />
2) Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir<br />
b. Etiologi<br />
Penyebab umum perdarahan postpartum adalah:<br />
a) Atonia Uteri<br />
b) Retensi Plasenta<br />
c) Sisa Plasenta dan selaput ketuban<br />
1) Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)<br />
2) Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)<br />
d) Trauma jalan lahir<br />
Episiotomi yang lebar<br />
Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim<br />
Rupture uteri<br />
e) Penyakit darah <br />
Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia.<br />
Tanda yang sering dijumpai :<br />
1) Perdarahan yang banyak.<br />
2) Solusio plasenta.<br />
3) Kematian janin yang lama dalam kandungan.<br />
4) Pre eklampsia dan eklampsia.<br />
5) Infeksi, hepatitis dan syok septik.<br />
d) Hematoma<br />
e) Inversi Uterus<br />
f) Subinvolusi UterusHal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan. Yaitu;<br />
1) Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya:<br />
• Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu.<br />
• Grande multipara (lebih dari empat anak).<br />
• Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).<br />
• Bekas operasi Caesar.<br />
• Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.<br />
2) Hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya:<br />
• Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep.<br />
• Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar.<br />
• Uterus yang kelelahan, persalinan lama.<br />
• Uterus yang lembek akibat narkosa.<br />
• Inversi uteri primer dan sekunder.<br />
<br />
c. <b>Tanda dan gejala</b><br />
Gejala klinis umum yang terjadi ialah kehhilangan darah dalam jumlah
banyak > 500 ml ), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus,
pusing, gelisah, letih dan dapat terjadi syol hipovolemik, tekanan darah
rendah, ekstremitas dingin, mual.<br />
Gejala Klinis berdasarkan penyebab:<br />
1) Atonia Uteri:<br />
Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan
perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer)<br />
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut
nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain)<br />
2) Robekan jalan lahir<br />
Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik.<br />
Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.<br />
3) Retensio plasenta<br />
Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik<br />
Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan<br />
4) Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)<br />
Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segera<br />
Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang.<br />
5) Inversio uterus<br />
Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa,
tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan
nyeri sedikit atau berat.<br />
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucatIV. Patofisiologi<br />
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk
meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus
menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh
darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan
terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar,
laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena
terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya
afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya
fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab
dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa
mendorong pada keadaan shock hemoragik. <br />
Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jalan lahir adalah:<br />
a) Atonia uteri (sebelum/sesudah plasenta lahir).<br />
• Kontraksi uterus lembek, lemah, dan membesar (fundus uteri masih tinggi.<br />
• Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir.<br />
• Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi yang lemah tersebut menjadi kuat.<br />
b) Robekan jalan lahir (robekan jaringan lunak).<br />
• Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil.<br />
• Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus-menerus. Penanganannya, ambil spekulum dan cari robekan.<br />
• Setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung uterus mengeras tapi perdarahan tidak berkurang.<br />
Perdarahan Postpartum akibat Atonia Uteri<br />
Perdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta
dari rahim dan sebagian lagi belum; karena perlukaan pada jalan lahir
atau karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab terpenting
perdarahan postpartum.<br />
Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama;
pembesaran rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil
kembar atau janin besar; persalinan yang sering (multiparitas) atau
anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha
mengeluarkan plasenta dengan memijat dan mendorong rahim ke bawah
sementara plasenta belum lepas dari rahim.<br />
Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi
bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah
kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada
perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek.Terapi terbaik
adalah pencegahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena
perdarahan yang normal pun dapat membahayakan seorang ibu yang telah
mengalami anemia. Bila sebelumnya pernah mengalami perdarahan
postpartum, persalinan berikutnya harus di rumah sakit. Pada persalinan
yang lama diupayakan agar jangan sampai terlalu lelah. Rahim jangan
dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari dinding rahim.<br />
Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir dilakukan upaya
penghentian perdarahan secepat mungkin dan mengangatasi akibat
perdarahan. Pada perdarahan yang disebabkan atonia uteri dilakukan
massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam pembuluh balik. Bila
tidak memberi hasil yang diharapkan dalam waktu singkat, dilakukan
kompresi bimanual pada rahim, bila perlu dilakukan tamponade utero
vaginal, yaitu dimasukkan tampon kasa kedalam rahim sampai rongga rahim
terisi penuh. Pada perdarahan postpartum ada kemungkinann dilakukan
pengikatan pembuluh nadi yang mensuplai darah ke rahim atau pengangkatan
rahim. <br />
Penilaian Klinik<br />
Tabel II.1. Penilaian Klinik untuk Menentukan Derajat Syok<br />
Volume Kehilangan Darah Tekanan Darah (sistolik) Gejala dan Tanda Derajat Syok <br />
500-1.000 mL <br />
(10-15%) Normal Palpitasi, takikardia, pusing Terkompensasi <br />
1000-1500 mL (15-25%) Penurunan ringan (80-100 mm Hg) Lemah, takikardia, berkeringat Ringan <br />
1500-2000 mL (25-35%) Penurunan sedang (70-80 mm Hg) Gelisah, pucat, oliguria Sedang <br />
2000-3000 mL (35-50%) Penurunan tajam (50-70 mm Hg) Pingsan, hipoksia, anuria Berat <br />
<br />
d.<b> Patofisiologi</b><br />
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus terus melebar untuk
meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus
menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah – pembuluh
darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan
terjadi tterus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiotomi yang lebar,
laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena
terbukanya pembuluh darah. Penyakit pada darah ibu misalnya
afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak adanya atau kurangnya
fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab
dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa
mendorong pada keadaan shock hemoragik.<br />
<br />
e. <b>Pemeriksaan Penunjang</b><br />
1) Hitung darah lengkap<br />
Untuk menetukan tinghkat hemoglobin ( Hb ) dan hematokrit ( Hct ),
melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang
disertai dengan infeksi<br />
2) Menentukan adanya gangguan kongulasi<br />
Dengan hitung protombrin time ( PT ) dan activated Partial
Tromboplastin Time ( aPTT ) atau yang sederhanadengan Clotting Time ( CT
) atau Bleeding Time ( BT ). Ini penting untuk menyingkirkan garis
spons desidua.<br />
f. Penatalaksanaan <br />
Penanganan perdarahan post partum berupa mencegah perdarahan post
partum, mengobati perdarahan kala uri dan mengobati perdarahan post
partum pada atoni uteri.<br />
Cara mencegah perdarahan post partum yaitu memeriksa keadaan fisik,
keadaan umum, kadar hemoglobin, golongan darah dan bila mungkin tersedia
donor darah. Sambil mengawasi persalinan, dipersiapkan keperluan untuk
infus dan obat-obatan penguat rahim (uterotonika). Setelah ketuban
pecah, kepala janin mulai membuka vulva, infus dipasang dan sewaktu bayi
lahir diberikan 1 ampul methergin atau kombinasi dengan 5 satuan
sintosinon (sintometrin intravena). Hasilnya biasanya memuaskan.<br />
Cara mengobati perdarahan kala uri :<br />
1) Memberikan oksitosin.<br />
2) Mengeluarkan plasenta menurut cara Credee (1-2 kali).<br />
3) Mengeluarkan plasenta dengan tangan.<br />
Pengeluaran plasenta dengan tangan segera sesudah janin lahir dilakukan bila :<br />
1) Menyangka akan terjadi perdarahan post partum.<br />
2) Perdarahan banyak (lebih 500 cc).<br />
3) Retensio plasenta.<br />
4) Melakukan tindakan obstetri dalam narkossa.<br />
5) Riwayat perdarahan post partum pada perssalinan yang lalu.<br />
Jika masih ada sisa-sisa plasenta yang agak melekat dan masih terdapat
perdarahan segera lakukan utero-vaginal tamponade selama 24 jam, diikuti
pemberian uterotonika dan antibiotika selama 3 hari berturut-turut dan
pada hari ke-4 baru dilakukan kuretase untuk membersihkannya.<br />
Jika disebabkan oleh luka-luka jalan lahir, luka segera dijahit dan perdarahan akan berhenti.<br />
Pengobatan perdarahan post partum pada atoni uteri tergantung banyaknya
perdarahan dan derajat atoni uteri yang dibagi dalam 3 tahap :<br />
1. Tahap I : perdarahan yang tidak banyak dapat diatasi dengan
memberikan uterotonika, mengurut rahim (massage) dan memasang gurita.<br />
2. Tahap II : bila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak,
selanjutnya berikan infus dan transfusi darah lalu dapat lakukan :<br />
a. Perasat (manuver) Zangemeister.<br />
b. Perasat (manuver) Fritch.<br />
c. Kompresi bimanual.<br />
d. Kompresi aorta.<br />
e. Tamponade utero-vaginal.<br />
f. Jepit arteri uterina dengan cara Henkel.<br />
b. Tahap III : bila belum tertolong maka usaha terakhir adalah
menghilangkan sumber perdarahan dengan 2 cara yaitu meligasi arteri
hipogastrika atau histerektomi.<br />
Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2 komponen,
yaitu: (1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta
kemungkinan syok hipovolemik dan (2) identifikasi dan penanganan
penyebab terjadinya perdarahan post partum3.<br />
<br />
Resusitasi cairan<br />
Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik vena sehingga
dapat memberi waktu untuk menegakkan diagnosis dan menangani penyebab
perdarahan. Perlu dilakukan pemberian oksigen dan akses intravena.
Selama persalinan perlu dipasang peling tidak 1 jalur intravena pada
wanita dengan resiko perdarahan post partum, dan dipertimbangkan jalur
kedua pada pasien dengan resiko sangat tinggi.<br />
Berikan resusitasi dengan cairan kristaloid dalam volume yang besar,
baik normal salin (NS/NaCl) atau cairan Ringer Laktat melalui akses
intravena perifer. NS merupakan cairan yang cocok pada saat persalinan
karena biaya yang ringan dan kompatibilitasnya dengan sebagian besar
obat dan transfusi darah. Resiko terjadinya asidosis hiperkloremik
sangat rendah dalam hubungan dengan perdarahan post partum. Bila
dibutuhkan cairan kristaloid dalam jumlah banyak (>10 L), dapat
dipertimbangkan pengunaan cairan Ringer Laktat.<br />
Cairan yang mengandung dekstrosa, seperti D 5% tidak memiliki peran pada
penanganan perdarahan post partum. Perlu diingat bahwa kehilangan I L
darah perlu penggantian 4-5 L kristaloid, karena sebagian besar cairan
infus tidak tertahan di ruang intravasluler, tetapi terjadi pergeseran
ke ruang interstisial. Pergeseran ini bersamaan dengan penggunaan
oksitosin, dapat menyebabkan edema perifer pada hari-hari setelah
perdarahan post partum. Ginjal normal dengan mudah mengekskresi
kelebihan cairan. Perdarahan post partum lebih dari 1.500 mL pada wanita
hamil yang normal dapat ditangani cukup dengan infus kristaloid jika
penyebab perdarahan dapat tertangani. Kehilanagn darah yang banyak,
biasanya membutuhkan penambahan transfusi sel darah merah.<br />
Cairan koloid dalam jumlah besar (1.000 – 1.500 mL/hari) dapat
menyebabkan efek yang buruk pada hemostasis. Tidak ada cairan koloid
yang terbukti lebih baik dibandingkan NS, dan karena harga serta resiko
terjadinya efek yang tidak diharapkan pada pemberian koloid, maka cairan
kristaloid tetap direkomendasikan.<br />
Transfusi Darah<br />
Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlanjut
dan diperkirakan akan melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien
menunjukkan tanda-tanda syok walaupun telah dilakukan resusitasi cepat3.
<br />
PRC digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan jika terdapat
indikasi. Para klinisi harus memperhatikan darah transfusi, berkaitan
dengan waktu, tipe dan jumlah produk darah yang tersedia dalam keadaan
gawat. <br />
Tujuan transfusi adalah memasukkan 2 – 4 unit PRC untuk menggantikan
pembawa oksigen yang hilang dan untuk mengembalikan volume sirkulasi.
PRC bersifat sangat kental yang dapat menurunkan jumlah tetesan infus.
Msalah ini dapat diatasi dengan menambahkan 100 mL NS pada masing-masing
unit. Jangan menggunakan cairan Ringer Laktat untuk tujuan ini karena
kalsium yang dikandungnya dapat menyebabkan penjendalan.<br />
Tabel II.3. Jenis uterotonika dan cara pemberiannya<br />
Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol <br />
Dosis dan cara pemberian awal IV: 20 U dalam 1 <br />
L larutan garam <br />
fisiologis dengan <br />
tetesan cepat <br />
IM: 10 U IM atau IV (lambat): 0,2 mg Oral atau rektal 400 mg <br />
Dosis lanjutan IV: 20 U dalam 1 <br />
L larutan garam <br />
fisiologis dengan <br />
40 tetes/menit Ulangi 0,2 mg IM setelah 15 menit <br />
Bila masih diperlukan, beri IM/IV setiap 2-4 jam 400 mg 2-4 jam setelah dosis awal <br />
Dosis maksimal per hari Tidak lebih dari 3 L larutan fisiologis Total 1 mg (5 dosis) Total 1200 mg atau 3 dosis <br />
Kontraindikasi atau hati-hati Pemberian IV secara cepat atau bolus Preeklampsia, vitium kordis, hipertensi Nyeri kontraksi <br />
Asma <br />
<br />
Pencegahan<br />
Bukti dan penelitian menunjukkan bahwa penanganan aktif pada persalinan
kala III dapat menurunkan insidensi dan tingkat keparahan perdarahan
post partum3. Penanganan aktif merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:<br />
1. Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan.<br />
2. Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat<br />
3. Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus ketika uterus berkontraksi dengan baik<br />
<br />
<b>3. RUPTUR JALAN LAHIR</b><br />
a. Pengertian<br />
Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan
kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal
dari perlukaan jalan lahir. Perlukaan jalan lahin terdiri dari :<br />
1. Robekan Perinium<br />
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak
jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi
di garis tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir
terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala
janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar
daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika<br />
Perinium merupakan kumpulan berbagai jaringan yang membentuk perinium
(Cunningham,1995). Terletak antara vulva dan anus, panjangnya kira-kira 4
cm (Prawirohardjo, 1999). Jaringan yang terutama menopang perinium
adalah diafragma pelvis dan urogenital. Diafragma pelvis terdiri dari
muskulus levator ani dan muskulus koksigis di bagian posterior serta
selubung fasia dari otot-otot ini. Muskulus levator ani membentuk sabuk
otot yang lebar bermula dari permukaan posterior ramus phubis superior,
dari permukaan dalam spina ishiaka dan dari fasia obturatorius.<br />
Serabut otot berinsersi pada tempat-tempat berikut ini: di sekitar
vagina dan rektum, membentuk sfingter yang efisien untuk keduanya, pada
persatuan garis tengah antara vagina dan rektum, pada persatuan garis
tengah di bawah rektum dan pada tulang ekor. Diafragma urogenitalis
terletak di sebelah luar diafragma pelvis, yaitu di daerah segitiga
antara tuberositas iskial dan simpisis phubis. Diafragma urogenital
terdiri dari muskulus perinialis transversalis profunda, muskulus
konstriktor uretra dan selubung fasia interna dan eksterna (Cunningham,
1995).<br />
Persatuan antara mediana levatorani yang terletak antara anus dan vagina
diperkuat oleh tendon sentralis perinium, tempat bersatu
bulbokavernosus, muskulus perinialis transversalis superfisial dan
sfingter ani eksterna. Jaringan ini yang membentuk korpus perinialis dan
merupakan pendukung utama perinium, sering robek selama persalinan,
kecuali dilakukan episiotomi yang memadai pada saat yang tepat. Infeksi
setempat pada luka episiotomi merupakan infeksi masa puerperium yang
paling sering ditemukan pada genetalia eksterna.<br />
LukaPerinium<br />
Luka perinium adalah perlukaan yang terjadi akibat persalinan pada
bagian perinium dimana muka janin menghadap (Prawirohardjo S,1999). <br />
<br />
Luka perinium, dibagi atas 4tingkatan :<br />
a) Tingkat I : Robekan hanya pada selaput lender vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perinium<br />
b) Tingkat II : Robekan mengenai selaput lender vagina dan otot perinea transversalis, tetapi tidak mengenai spingter ani<br />
c) Tingkat III : Robekan mengenai seluruh perinium dan otot spingter ani<br />
d) Tingkat IV : Robekan sampai mukosa rektum<br />
2) Robekan Serviks<br />
Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9. bibir depan dan
bibir belakang servik dijepit dengan klem fenster kemudian serviks
ditariksedidikit untuk menentukan letak robekan dan ujung robekan.
Selanjutnya robekan dijahit dengan catgut kromik dimulai dari ujung
untuk menghentikan perdarahan.<br />
3) Rupture Uteri<br />
Ruptur uteri merupakan peristiwa yang paling gawat dalam bidang
kebidanan karena angka kematiannya yang tinggi. Janin pada ruptur uteri
yang terjadi di luar rumah sakit sudah dapat dipastikan meninggal dalam
kavum abdomen.<br />
Ruptura uteri masih sering dijumpai di Indonesia karena persalinan masih
banyak ditolong oleh dukun. Dukun seagian besar belum mengetahui
mekanisme persalinan yang benar, sehingga kemacetan proses persalinan
dilakukan dengan dorongan pada fundus uteri dan dapat mempercepat
terjadinya rupturauteri.<br />
Menurut Sarwono Prawirohardjo pengertian ruptura uteri adalah robekan
atau diskontinuitas dinding rahim akiat dilampauinya daya regang mio
metrium. Penyebab ruptura uteri adalah disproporsi janin dan panggul,
partus macet atau traumatik. Ruptura uteri termasuk salahs at diagnosis
banding apabila wanita dalam persalinan lama mengeluh nyeri hebat pada
perut bawah, diikuti dengan syok dan perdarahan pervaginam. Robekan
tersebut dapat mencapai kandung kemih dan organ vital di sekitarnya.<br />
Resiko infeksi sangat tinggi dan angka kematian bayi sangat tinggi pada
kasus ini. Ruptura uteri inkomplit yang menyebabkan hematoma pada para
metrium, kadang-kadang sangat sulit untuk segera dikenali sehingga
menimbulkan komplikasi serius atau bahkan kematian. Syok yang terjadi
seringkali tidak sesuai dengan jumlah darah keluar karena perdarhan heat
dapat terjadi ke dalam kavum abdomen. Keadaan-keadaan seperti ini,
sangat perlu untuk diwaspadai pada partus lama atau kasep.<br />
<b>Ruptur Uteri adalah</b> robekan atau diskontinuita dinding rahim akibat
dilampauinya daya regang miomentrium. ( buku acuan nasional pelayanan
kesehatan maternal dan neonatal ). Rupture uteri adalah robeknya dinding
uterus pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa
robeknya perioneum visceral.( Obstetri dan Ginekologi ).<br />
Ruptur uteri dapat dibagi menurut beberapa cara :<br />
1. Menurut waktu terjadinya<br />
a. R. u. Gravidarum<br />
Waktu sedang hamil<br />
Sering lokasinya pada korpus<br />
b. R. u. Durante Partum<br />
Waktu melahirkan anak<br />
Ini yang terbanyak<br />
2. Menurut lokasinya:<br />
a. Korpus uteri, ini biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah
mengalami operasi seperti seksio sesarea klasik ( korporal ), miemoktomi<br />
b. Segmen bawah rahim ( SBR ), ini biasanya terjadi pada partus yang
sulit dan lama tidak maju, SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan
akhirnya terjadilah ruptur uteri yang sebenarnya<br />
c. Serviks uteri ini biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi
forsipal atau versi dan ekstraksi sedang pembukaan belum lengkap<br />
d. Kolpoporeksis, robekan-robekan di antara serviks dan vagina<br />
3. Menurut robeknya peritoneum<br />
a. R. u. Kompleta : robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya (
perimetrium ) ; dalam hal ini terjadi hubungan langsung antara rongga
perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitis<br />
b. R. u. Inkompleta : robekan otot rahim tanpa ikut robek peritoneumnya.
Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas ke lig.latum<br />
4. Menurut etiologinya<br />
Ruptur uteri spontanea<br />
Menurut etiologinya dibagi 2 :<br />
a) Karena dinding rahim yang lemah dan cacat bekas seksio sesarea bekas miomectomia <br />
b) bekas perforasi waktu keratase.<br />
<br />
Pembagian rupture uteri menurut robeknya dibagi menjadi :<br />
a. Ruptur uteri kompleta<br />
1) Jaringan peritoneum ikut robek<br />
2) Janin terlempar ke ruangan abdomen<br />
3) Terjadi perdarahan ke dalam ruangan abdomen<br />
4) Mudah terjadi infeksi<br />
b. Ruptura uteri inkompleta<br />
1) Jaringan peritoneum tidak ikut robek<br />
2) Janin tidak terlempar ke dalam ruangan abdomen<br />
3) Perdarahan ke dalam ruangan abdomen tidak terjadi<br />
4) Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma<br />
b. Etiologi<br />
1) Robekan perinium<br />
Umumnya terjadi pada persalinan<br />
a) Kepala janin terlalu cepat lahir<br />
b) Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya<br />
c) Jaringan parut pada perinium<br />
d) Distosia bahu<br />
2) Robekan serviks<br />
a) Partus presipitatus<br />
b) Trauma krn pemakaian alat-alat operasi<br />
c) Melahirkan kepala pd letak sungsang scr paksa, pembukaan belum lengkap<br />
d) Partus lama<br />
3) Ruptur Uteri<br />
a) riwayat pembedahan terhadap fundus atau korpus uterus<br />
b) induksi dengan oksitosin yang sembarangan atau persalinan yang lama<br />
c) presentasi abnormal ( terutama terjadi penipisan pada segmen bawah uterus ).( Helen, 2001 )<br />
d) panggul sempit<br />
e) letak lintang<br />
f) hydrosephalus<br />
g) tumor yg menghalangi jalan lahir<br />
h) presentasi dahi atau muka<br />
<br />
c. Patofisiologi<br />
1) Robekan Perinium<br />
Robekan perineum terjadi pada semua persalinan pertama dan tidak jarang
juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau
dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala
janin dengan cepat, sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan
ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan
pendarahan dalam tengkorok janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia
pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.<br />
Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bias menjadi luas
apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil
daripada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang
daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran
yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau
anak dilahirkan dengan pembedahan vaginial.<br />
2) Robekan Serviks<br />
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks
seorang multiparaberbeda daripada yang belum pernah melahirkan per
vaginam. Robekan serviks yang luas mengakibatkan perdarahan dan dapat
menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak
berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi
baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks
uteri.<br />
3) Rupture Uteri<br />
a) Ruptura uteri spontan<br />
• Terjadi spontan dan seagian besar pada persalinan<br />
• Terjadi gangguan mekanisme persalinan sehingga menimbulkan ketegangan segmen bawah rahim yang berlebihan<br />
b) Ruptur uteri trumatik<br />
• Terjadi pada persalinan<br />
• Timbulnya ruptura uteri karena tindakan seperti ekstraksi farsep, ekstraksi vakum, dll<br />
4) Rupture uteri pada bekas luka uterus<br />
Terjadinya spontan atau bekas seksio sesarea dan bekas operasi pada uterus<br />
<br />
d. Tanda dan gejala<br />
1. Robekan jalan lahir<br />
Tanda dan Gejala yang selalu ada :<br />
a) Pendarahan segera<br />
b) Darah segar yang mengalir segera setelah bayi hir<br />
c) Uterus kontraksi baik<br />
d) Plasenta baik<br />
<br />
Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada<br />
a) Pucat<br />
b) Lemah<br />
c) Menggigil<br />
2. Rupture Uteri<br />
Tanda dan gejala ruptur uteri dapat terjadi secara dramatis atau tenang.<br />
Dramatis<br />
a. Nyeri tajam, yang sangat pada abdomen bawah saat kontraksi hebat memuncak<br />
b. Penghentian kontraksi uterus disertai hilangnya rasa nyeri<br />
c. Perdarahan vagina ( dalam jumlah sedikit atau hemoragi )<br />
d. Terdapat tanda dan gejala syok, denyut nadi meningkat, tekanan darah menurun dan nafas pendek ( sesak )<br />
e. Temuan pada palpasi abdomen tidak sama dengan temuan terdahulu<br />
f. Bagian presentasi dapat digerakkan diatas rongga panggul<br />
g. Janin dapat tereposisi atau terelokasi secara dramatis dalam abdomen ibu<br />
h. Bagian janin lebih mudah dipalpasi<br />
i. Gerakan janin dapat menjadi kuat dan kemudian menurun menjadi tidak ada gerakan dan DJJ sama sekali atau DJJ masih didengar<br />
j. Lingkar uterus dan kepadatannya ( kontraksi ) dapat dirasakan disamping janin ( janin seperti berada diluar uterus ).<br />
Tenang<br />
a. Kemungkinan terjadi muntah<br />
b. Nyeri tekan meningkat diseluruh abdomen<br />
c. Nyeri berat pada suprapubis<br />
d. Kontraksi uterus hipotonik<br />
e. Perkembangan persalinan menurun<br />
f. Perasaan ingin pingsan<br />
g. Hematuri ( kadang-kadang kencing darah )<br />
h. Perdarahan vagina ( kadang-kadang )<br />
<br />
<b>Tanda-tanda syok progresif</b><br />
a. Kontraksi dapat berlanjut tanpa menimbulkan efek pada servik atau kontraksi mungkin tidak dirasakan<br />
b. DJJ mungkin akan hilang<br />
<br />
e. <b>Penatalaksanaan </b><br />
Penjahitan Robekan Serviks<br />
1. Tinjau kembali prinsip perawatan umum dan oleskan larutan anti septik ke vagina dan serviks<br />
2. Berikan dukungan dan penguatan emosional. Anastesi tidak dibutuhkan
padasebasian besar robekan serviks. Berikan petidin dan diazepam melalui
IV secara perlahan (jangan mencampur obat tersebut dalam spuit yang
sama) atau gunakan ketamin untuk robekan serviks yang tinggi dan lebar<br />
3. Minta asisten memberikan tekanan pada fundus dengan lembut untuk membantu mendorong serviks jadi terlihat<br />
4. Gunakan retraktor vagina untuk membuka serviks, jika perlu<br />
5. Pegang serviks dengan forcep cincin atau forcep spons dengan
hati–hati. Letakkan forcep pada kedua sisi robekan dan tarik dalam
berbagai arah secara perlahan untuk melihat seluruh serviks. Mungkin
terdapat beberapa robekan.<br />
6. Tutup robekan serviks dengan jahitan jelujur menggunakan benang
catgut kromik atau poliglokolik 0 yang dimulai pada apeks(tepi atas
robekan) yang seringkali menjadi sumber pendarahan.<br />
7. Jika bagian panjang bibir serviks robek, jahit dengan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kromik atau poliglikolik 0.<br />
8. Jika apeks sulit diraih dan diikat, pegang pegang apeks dengan forcep
arteri atau forcep cincin. Pertahankan forcep tetap terpasang selama 4
jam. Jangan terus berupaya mengikat tempat pendarahan karena upaya
tersebut dapat mempererat pendarahan. Selanjutnya :<br />
a. Setelah 4 jam, buka forcep sebagian tetapi jangan dikeluarkan.<br />
b. Setelah 4 jam berikutnya, keluarkan seluruh forcep.<br />
<br />
Penjahitan Robekan Vagina Dan Perinium<br />
Terdapat empat derajat robekan yang bisa terjadi saat pelahiran, yaitu :<br />
1. Tingkat I : Robekan hanya pada selaput lender vagina dan jaringan ikat<br />
2. Tingkat II : Robekan mengenai mukosa vagina, jaringan ikat, dan otot dibawahnya tetapi tidak menenai spingter ani<br />
3. Tingkat III : robekan mengenai trnseksi lengkap dan otot spingter ani<br />
4. Tingkat IV : robekan sampai mukosa rectum.<br />
Penjahitan Robekan Derajat I Dan II<br />
Sebagian besar derajat I menutup secara spontan tanpa dijahit.<br />
1. Tinjau kembali prinsip perawatan secara umum.<br />
2. Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anastesi lokal dengan lignokain. Gunakan blok pedendal, jika perlu.<br />
3. Minta asisten memeriksa uterus dan memastikan bahwa uterus berkontraksi.<br />
4. Periksa vagina, perinium, dan serviks secara cermat.<br />
5. Jika robekan perinium panjang dan dalam, inspeksi untuk memastikan bahwa tidak terdapat robekan derajat III dan IV.<br />
a. Masukkan jari yang memakai sarung tangan kedalam anus<br />
b. Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi sfingter.<br />
c. Periksa tonus otot atau kerapatan sfingter<br />
6. Ganti sarung tangan yang bersih, steril atau DTT<br />
7. Jika spingter cedera, lihat bagian penjahitan robekan derajat III dan IV.<br />
8. Jika spingter tidak cedera, tindak lanjuti dengan penjahitan<br />
Penjahitan Robekan Perineum Derajat III Dan IV<br />
Jahit robekan diruang operasi<br />
1. Tinjau kembali prinsip perawatan umum<br />
2. Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anastesi lokal
dengan lignokain. Gunakan blok pedendal, ketamin atau anastesi spinal.
Penjahitan dapat dilakukan menggunakn anastesi lokal dengan lignokain
dan petidin serta diazepam melalui IV dengan perlahan ( jangan
mencampurdengan spuit yang sama ) jika semua tepi robekan dapat dilihat,
tetapi hal tersebut jarang terjadi.<br />
3. Minta asisten memeriksa uterus dan memastikan bahwa uterus berkontraksi.<br />
4. Periksa vagina, perinium, dan serviks secara cermat.<br />
5. Untuk melihat apakah spingter ani robek.<br />
a. Masukkan jari yang memakai sarung tangan kedalam anus<br />
b. Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi sfingter.<br />
c. Periksa permukaan rektum dan perhatikan robekan dengan cermat.<br />
6. Ganti sarung tangan yang bersih, steril atau yang DTT<br />
7. Oleskan larutan antiseptik kerobekan dan keluarkan materi fekal, jika ada.<br />
8. Pastikan bahwa tidak alergi terhadap lignokain atau obat-obatan terkait.<br />
9. Masukan sekitar 10 ml larutan lignokain 0,5 % kebawah mukosa vagina, kebah kulit perineum dan ke otot perinatal yang dalam.<br />
10. Pada akhir penyuntikan, tunggu selama dua menit kemudian jepit area
robekan denagn forcep. Jika ibu dapat merasakan jepitan tsb, tunggu dua
menit algi kemudian lakukan tes ulang.<br />
11. Jahit rektum dengan jahitan putus-putus mengguanakan benang 3-0 atau 4-0 dengan jarak 0,5 cm untuk menyatukan mukosa.<br />
12. Jika spingter robek<br />
a. Pegang setiap ujung sfingter dengan klem Allis ( sfingter akan
beretraksi jika robek ). Selubung fasia disekitar sfingter kuat dan
tidak robek jika ditarik dengan klem.<br />
b. Jahit sfingter dengan dua atau tiga jahitan putus-putus menggunakan benang 2-0.<br />
13. Oleskan kembali larutan antiseptik kearea yang dijahit.<br />
14. Periksa anus dengan jari yang memakai sarung tangan untuk memastikan
penjahitan rektum dan sfingter dilakukan dengan benar. Selanjutnya,
ganti sarung tangan yang bersih, steril atau yang DTT.<br />
15. Jahit mukosa vagina, otot perineum dan kulit.<br />
<br />
Perbaikan Rupture Uterus<br />
1. Tinjau kembali indikasi.<br />
2. Tinjau kembali prinsip prawatan umum, prinsipperawatan operasi dan pasang infus IV.<br />
3. Berikan dosis tunggal antibiotik profilaksis.<br />
a. Ampisilin 2g melalui IV.<br />
b. Atau sefazolin 1g melalui IV.<br />
4. Buka abdomen<br />
a. Buat insisi vertikalgaris tengah dibawah umbilikus sampai kerambut pubis melalui kulit sampai di fasia.<br />
b. Buat insisi vertikal 2-3 cm di fasia.<br />
c. Pegang tepi fasia dengan forcep dan perpanjang insisi keatas dan kebawah dengan menggunakan gunting.<br />
d. Gunakan jari atau gunting untuk memisahkan otot rektus (otot dinding abdomen )<br />
e. Gunakan jari untuk membuka peritoneum dekat umbilikus. Gunakan
gunting untuk memperpanjang insisi ke atas dan ke bawah guna melihat
seluruh uterus. Gunakan gunting untuk memisahkan lapisan peritoneum dan
membuka bagian bawah peritoneum dengan hati-hati guna mencegah cedera
kandung kemih.<br />
f. Periksa area rupture pada abdomen dan uterus dan keluarkan bekuan darah.<br />
g. Letakkan retraktor abdomen.<br />
5. Lahirkan bayi dan plasenta.<br />
6. Infuskan oksitoksin 20 unit dalam 1L cairan IV ( salin normal atau
laktat ringer ) dengan kecepatan 60 tetes permenit sampai uterus
berkontraksi, kemudian kurangi menjadi 20 tetes permenit.<br />
7. Angkat uterus keluar panggul untukmelihat luasnya cedera.<br />
8. Periksa bagian depan dan belakang uterus.<br />
9. Pegang tepi pendarahan uterus denganklem Green Armytage ( forcep cincin )<br />
10. Pisahkan kandungan kemih dari segmen bawah uterus dengan diseksi
tumpul atau tajam. Jika kandung kemih memiliki jaringan parut sampai
uterus, gunakan gunting runcing.<br />
Rupture Sampai Serviks Dan Vagina<br />
1. Jika uterus robek sampai serviks dan vagina, mobilisasi kandung kemih minimal 2cm dibawah robekan.<br />
2. Jika memungkinkan, buat jahitan sepanjang 2cm diatas bagian bawah
robekan serviks dan pertahankan traksi pada jahitan untuk memperlihatkan
bagian-bagian robekan jika perbaikan dilanjutkan.<br />
Rupture Meluas Secara Lateral Sampai Arteria Uterina<br />
1. Jika rupture meluas secara lateral sampai mencederai satu atau kedua arteri uterina, ikat arteri yang cedera.<br />
2. Identifikasi arteri dan ureter sebelum mengikat pembuluh darah uterus.<br />
Rupture Dengan Hematoma Ligamentum Latum Uteri<br />
1. Jika rupture uterus menimbulkan hematoma pada ligamentum latum uteri, pasang klem, potong dan ikat ligamentum teres uteri.<br />
2. Buka bagian anterior ligamentum atum uteri.<br />
3. Buat drain hematoma secara manual, bila perlu.<br />
4. Inspeksi area rupture secara cermat untuk mengetahui adanya cedera
pada arteria uterina atau cabang-cabangnya. Ikat setiap pembuluh darah
yang mengalami pendarahan.<br />
Penjahitan Robekan Uterus<br />
1. Jahit robekan dengan jahitan jelujur mengunci (continous locking )
menggunakan benang catgut kromik (atau poliglikolik)0. Jika perdarahan
tidak terkandali atau jika ruptur melalui insisi klasik atau insisi
vertikal terdahulu, buat jahitan lapisan kedua.<br />
2. Jika rupture terlalu luas untuk dijahit, tindak lanjuti dengan histerektomi.\<br />
3. Kontrol pendarahan dalam, gunakan jahitan berbentuk angka delapan.<br />
4. Jika ibu meminta ligasi tuba, lakukan prosedur tsb pada saat ini.<br />
5. Pasang drain abdomen<br />
6. Tutup abdomen.<br />
a. Pastikan tidak ada pendarahan. Keluarkan bekuan darah dengan menggunakn spons.<br />
b. Pada semua kasus, periksa adanya cedera pada kandung kemih. Jka
teridentifikasi adanya cedera kandung kemih, perbaiki cedera tsb.<br />
c. Tutup fasia engan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kromik (poliglikolik) 0.<br />
d. Jika terdapat tanda-tanda infeksi, tutup jaringan subcutan dengan
kasa dan buat jahitan longgar menggunakan benang catgut ( poligkolik )
0. Tutup kulit dengan penutupan lambat setelah infeksi dibersihkan.<br />
e. Jika tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tutup kulit dengan jahitan
matras vertikal menggunakan benang nelon ( sutra ) 3-0 dan tutup dengan
balutan steril. </div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-84303630603321643042014-10-11T15:31:00.003+07:002014-10-11T15:39:28.165+07:00Perawatan Mandiri<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgjJ-3Lp98fRCRCFWxNrgI7LYigjw2k4mwGRdY0jFa__Koh1S4aPqCZzPyFj7fpu4u55xZtB9_7vACk5hyphenhyphenoA_UYh9XIOW92H66foHU81gpEezb0Wp3wocmsO32Lk1wBylOr5Clv_S8-wPo/s1600/healath+life.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgjJ-3Lp98fRCRCFWxNrgI7LYigjw2k4mwGRdY0jFa__Koh1S4aPqCZzPyFj7fpu4u55xZtB9_7vACk5hyphenhyphenoA_UYh9XIOW92H66foHU81gpEezb0Wp3wocmsO32Lk1wBylOr5Clv_S8-wPo/s1600/healath+life.jpg" /></a></div>
<br />
Perawatan Mandiri adalah ujung tombak bagi dunia kesehatan untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas. <br />
<br />
Perawatan mandiri adalah seseorang atau individu yang melakukan perawatan secara mandiri di mulai dari kebersihan secara fisik atau no fisik seperti rohani dan lingkungan maupun dari pola makan.<br />
<br />
Di dalam perawatan mandiri hal-hal penting sering kita lupakan, padahal perawatan diri timbul pada diri kita, lingkungan dan orang lain.<br />
Yang sering di lakukan malahan adalah kita lupa akan kebersihan diri kita malah lebih mementingkan perawatan lain seperti Perawatan Motor, Mobil dan lain-lain seperti barang kesayangan kita sendiri.<br />
<br />
heeeeeee,,,,,, :D<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgY8oBf_li-9NEXE4Q9Yvb7AxmxkHNq27cdsZZFDG77daJJESvSC0SeoaaT119wx7TvsR4ce7N9PD2DUFv4EzgPmarnNNWBDpHZzIhthW6YiP-vEVclVRIGBp45nkuHupMbjKyNlpNL_qM/s1600/yuk+hdup+sehat.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgY8oBf_li-9NEXE4Q9Yvb7AxmxkHNq27cdsZZFDG77daJJESvSC0SeoaaT119wx7TvsR4ce7N9PD2DUFv4EzgPmarnNNWBDpHZzIhthW6YiP-vEVclVRIGBp45nkuHupMbjKyNlpNL_qM/s1600/yuk+hdup+sehat.jpg" /></a></div>
<br />
Nah yang perlu di ingatkan adalah<br />
<br />
Sudahkan anda melakukan perawatan diri anda sendiri ?<br />
<br />
Sudahkan anda melakukan perawatan ke orang lain ?<br />
<br />
itu semua tidak bisa kita lepas dalam kehidupan sehari-hari kita<br />
dengan di bekali Pengetahuan pasti akan ada solusi<br />
<br />
Artikel-artikel ini berisi materi-materi asuhan keperawatan secara komperhensif dan pembaca bisa menambah wawasan lagi tentang dunia Kesehatan.<br />
<ol>
<li>Masyarakat bisa melakukan perawatan secara mandiri</li>
<li>Masyarakat bisa melakukan tindakan sendiri dan bisa mengambil keputusan yang tepat</li>
</ol>
<br />
Siapa yang mau Sehat ?<br />
Pasti semua mau<br />
Awali hari-harimu dengan senyuman dan banyak membaca<br />
<br />
semoga artikel saya bermanfaat, Kritik dan saran yang membangun saya tunggu dengan senang hati.Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-10874576822945668342014-10-10T14:04:00.001+07:002014-10-10T14:04:16.805+07:00SP 2 Halusinasi<!--[if gte mso 9]><xml>
<o:OfficeDocumentSettings>
<o:RelyOnVML/>
<o:AllowPNG/>
</o:OfficeDocumentSettings>
</xml><![endif]--><br />
<!--[if gte mso 9]><xml>
<w:WordDocument>
<w:View>Normal</w:View>
<w:Zoom>0</w:Zoom>
<w:TrackMoves/>
<w:TrackFormatting/>
<w:PunctuationKerning/>
<w:ValidateAgainstSchemas/>
<w:SaveIfXMLInvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid>
<w:IgnoreMixedContent>false</w:IgnoreMixedContent>
<w:AlwaysShowPlaceholderText>false</w:AlwaysShowPlaceholderText>
<w:DoNotPromoteQF/>
<w:LidThemeOther>IN</w:LidThemeOther>
<w:LidThemeAsian>X-NONE</w:LidThemeAsian>
<w:LidThemeComplexScript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript>
<w:Compatibility>
<w:BreakWrappedTables/>
<w:SnapToGridInCell/>
<w:WrapTextWithPunct/>
<w:UseAsianBreakRules/>
<w:DontGrowAutofit/>
<w:SplitPgBreakAndParaMark/>
<w:DontVertAlignCellWithSp/>
<w:DontBreakConstrainedForcedTables/>
<w:DontVertAlignInTxbx/>
<w:Word11KerningPairs/>
<w:CachedColBalance/>
</w:Compatibility>
<m:mathPr>
<m:mathFont m:val="Cambria Math"/>
<m:brkBin m:val="before"/>
<m:brkBinSub m:val="--"/>
<m:smallFrac m:val="off"/>
<m:dispDef/>
<m:lMargin m:val="0"/>
<m:rMargin m:val="0"/>
<m:defJc m:val="centerGroup"/>
<m:wrapIndent m:val="1440"/>
<m:intLim m:val="subSup"/>
<m:naryLim m:val="undOvr"/>
</m:mathPr></w:WordDocument>
</xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml>
<w:LatentStyles DefLockedState="false" DefUnhideWhenUsed="true"
DefSemiHidden="true" DefQFormat="false" DefPriority="99"
LatentStyleCount="267">
<w:LsdException Locked="false" Priority="0" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Normal"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="heading 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 7"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 8"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 9"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 7"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 8"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 9"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="35" QFormat="true" Name="caption"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="10" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Title"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="1" Name="Default Paragraph Font"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="11" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtitle"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="22" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Strong"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="20" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Emphasis"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="59" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Table Grid"/>
<w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Placeholder Text"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="1" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="No Spacing"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Revision"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="34" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="List Paragraph"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="29" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Quote"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="30" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Quote"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="19" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Emphasis"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="21" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Emphasis"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="31" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Reference"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="32" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Reference"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="33" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Book Title"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="37" Name="Bibliography"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" QFormat="true" Name="TOC Heading"/>
</w:LatentStyles>
</xml><![endif]--><!--[if gte mso 10]>
<style>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:"Table Normal";
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-qformat:yes;
mso-style-parent:"";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-right:0cm;
mso-para-margin-bottom:10.0pt;
mso-para-margin-left:0cm;
line-height:115%;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:"Calibri","sans-serif";
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;
mso-bidi-font-family:"Times New Roman";
mso-bidi-theme-font:minor-bidi;
mso-ansi-language:EN-US;
mso-fareast-language:EN-US;}
</style>
<![endif]-->
<br />
<div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">STRATEGI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERATAN (SP)</span></b></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">KOMUNIKASI
KEPERAWATAN </span></b></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 67.5pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify; text-indent: -67.5pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">SP 2 Pasien : Melatih pasien mengontrol
halusinasi dengan cara kedua, bercakap-cakap dengan orang lain</span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Tanggal :<span style="mso-tab-count: 2;"> </span><span style="mso-tab-count: 6;"> </span>Interaksi
ke :</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;"><span style="mso-tab-count: 7;"> </span><span style="mso-spacerun: yes;"> </span><span style="mso-tab-count: 1;"> </span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;"><span style="mso-tab-count: 1;"> </span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Jam
<span style="mso-tab-count: 1;"> </span><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>:</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 18.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo1; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">A.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">PROSES KEPERAWATAN </span></b></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo2; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Kondisi
klien :</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo2; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">An.N<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>mengatakan
sering melihat pocong<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>dan </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>muncul pada malam hari</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">,durasinya </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">10 </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">menit</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">DO :</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 49.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo9; text-indent: -14.2pt;">
<span style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">§<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">An.N bisa menyebutkan isi, frekuensi, dan cara yang
dilakukan ketika halusinasi muncul</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 49.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo9; text-indent: -14.2pt;">
<span style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">§<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">An.N kurang kooperatif</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 49.65pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo9; text-indent: -14.2pt;">
<span style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">§<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">An. N bingung </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">dan takut</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo2; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Diagnose
keperawatan :</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 76.5pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-indent: -40.5pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">Gangguan persepsi sensori: </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Halusinasi
</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo2; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">4.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Tujuan
khusus :</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Pasien
dapat berkomunikasi dengan orang lain</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo2; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">5.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Tindakan
keperawatan </span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt;">Melatih
klien untuk bercakap-cakap dengan orang lain</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN;">.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 18.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo1; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">B.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">STRATEGI KOMUNIKASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN </span></b></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Orientasi
</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Salam
terapeutik </span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">““Asalamualaikum…….bagaimana
perasaan</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;"> An.n </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">hari ini?</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Evaluasi/validasi
</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Apakah<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">masih
melihat pocong itu muncul</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">? Apakah sudah dipakai
cara yang sudah telah kita latih? Berkurangka</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">h</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">
</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">melihatnya</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;"> bagus!</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">c.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Kon</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">t</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">rak (topik, waktu,
tempat)</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Sesuai
janji kita </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">kemarin</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">
saya akan latih cara yang kedua untuk mengontrol halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Kita
akan latihan selama </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">15</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">
menit.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Mau dimana? </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">Bagaimana kalau disini saja</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">?.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Kerja</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">“Cara
kedua untuk mencegah/mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan
bercakap-cakap dengan orang lain jadi kalau</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">
An.N<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">mulai
</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">melihat pocong</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">, langsung saja
mencari teman untuk diajak ngobrol.<span style="mso-spacerun: yes;">
</span>Minta teman untuk ngobrol dengan</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">
an.n<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">contohnya
begini;...tolong, saya mulai </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">melihat pocong</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">,
Ayo ngobrol dengan saya! Atau kalau ada orang dirumah misalnya kakak…..katakan
; ka </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">h</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">ayo ngobrol dengan</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;"> saya</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">, saya sedang </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">melihat pocong</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Begitu….coba</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;"> an.n<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">lakukan
seperti saya tadi lakukan, ya begitu bagus! Coba sekali lagi! Bagus! Nah, latih
terus ya</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;"> </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">An.N?</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Terminasi<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"> </b></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Evaluasi
Respon </span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">“Bagaimana
perasaan</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;"> an.n </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">setelah latihan ini?
Jadi sudah berapa cara yang</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;"> an.n<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">pelajari untuk
mencegah </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">melihat pocong </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>itu?<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span></div>
<div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Rencana
Tindak lanjut </span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Bagus,
cobalah kedua cara ini kalau</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;"> An.n<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">mengalam</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">i</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;"> halusinasi lagi
bagaimana kalau kita masukan kedalam jadwal kegiatan harian</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;"> an.n , </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">mau jam berapa latihan
bercakap-cakap? Nah nanti lakukan secara teratur serta jika sewaktu-waktu </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">melihat pocong</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;"> itu muncul!</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">c.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Kontrak
yang akan datang (topic, waktu, tepat)</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">Besok
</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">sore</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;"> saya akan kesini
lagi.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Bagaimana kalau kita latihan cara
yang ketiga yaitu melakukan aktivitas terjadwal? Mau jam berapa? Bagaimana
kalau jam </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;">15:00</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">?
mau dimana/disini lagi? Sampai besok ya. Assalamualaikum.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 18.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo1; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">C.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%;">KOMUNIKASI TERAPEUTIK </span></b></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 39.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l3 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN;">Teknik komunikasi terapeutik yang digunakan :</span></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 57.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l8 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN;">Menawarkan informasi</span></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 57.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l8 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN;">Eksplorasi</span></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 57.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l8 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">c.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN;">Reinforcement </span></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 39.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l3 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN;">Sukap komunikasi terapeutik yang digunakan :</span></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 57.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l6 level1 lfo8; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN;">Berhadapan</span></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 57.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l6 level1 lfo8; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN;">Kontak mata</span></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 57.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l6 level1 lfo8; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">c.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN;">Membungkuk ke arah klien</span></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: normal; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 57.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l6 level1 lfo8; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">d.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; mso-ansi-language: IN;">Terbuka dan rileks</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-30156383905992438442014-10-10T14:02:00.002+07:002014-10-11T16:40:20.039+07:00SP 1 Halusinasi<!--[if gte mso 9]><xml>
<o:OfficeDocumentSettings>
<o:RelyOnVML/>
<o:AllowPNG/>
</o:OfficeDocumentSettings>
</xml><![endif]--><br />
<!--[if gte mso 9]><xml>
<w:WordDocument>
<w:View>Normal</w:View>
<w:Zoom>0</w:Zoom>
<w:TrackMoves/>
<w:TrackFormatting/>
<w:PunctuationKerning/>
<w:ValidateAgainstSchemas/>
<w:SaveIfXMLInvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid>
<w:IgnoreMixedContent>false</w:IgnoreMixedContent>
<w:AlwaysShowPlaceholderText>false</w:AlwaysShowPlaceholderText>
<w:DoNotPromoteQF/>
<w:LidThemeOther>IN</w:LidThemeOther>
<w:LidThemeAsian>X-NONE</w:LidThemeAsian>
<w:LidThemeComplexScript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript>
<w:Compatibility>
<w:BreakWrappedTables/>
<w:SnapToGridInCell/>
<w:WrapTextWithPunct/>
<w:UseAsianBreakRules/>
<w:DontGrowAutofit/>
<w:SplitPgBreakAndParaMark/>
<w:DontVertAlignCellWithSp/>
<w:DontBreakConstrainedForcedTables/>
<w:DontVertAlignInTxbx/>
<w:Word11KerningPairs/>
<w:CachedColBalance/>
</w:Compatibility>
<m:mathPr>
<m:mathFont m:val="Cambria Math"/>
<m:brkBin m:val="before"/>
<m:brkBinSub m:val="--"/>
<m:smallFrac m:val="off"/>
<m:dispDef/>
<m:lMargin m:val="0"/>
<m:rMargin m:val="0"/>
<m:defJc m:val="centerGroup"/>
<m:wrapIndent m:val="1440"/>
<m:intLim m:val="subSup"/>
<m:naryLim m:val="undOvr"/>
</m:mathPr></w:WordDocument>
</xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml>
<w:LatentStyles DefLockedState="false" DefUnhideWhenUsed="true"
DefSemiHidden="true" DefQFormat="false" DefPriority="99"
LatentStyleCount="267">
<w:LsdException Locked="false" Priority="0" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Normal"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="heading 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 7"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 8"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 9"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 7"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 8"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 9"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="35" QFormat="true" Name="caption"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="10" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Title"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="1" Name="Default Paragraph Font"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="0" Name="Body Text"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="11" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtitle"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="22" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Strong"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="20" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Emphasis"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="59" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Table Grid"/>
<w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Placeholder Text"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="1" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="No Spacing"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Revision"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="34" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="List Paragraph"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="29" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Quote"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="30" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Quote"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="19" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Emphasis"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="21" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Emphasis"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="31" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Reference"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="32" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Reference"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="33" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Book Title"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="37" Name="Bibliography"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" QFormat="true" Name="TOC Heading"/>
</w:LatentStyles>
</xml><![endif]--><!--[if gte mso 10]>
<style>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:"Table Normal";
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-qformat:yes;
mso-style-parent:"";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-right:0cm;
mso-para-margin-bottom:10.0pt;
mso-para-margin-left:0cm;
line-height:115%;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:"Calibri","sans-serif";
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;
mso-bidi-font-family:"Times New Roman";
mso-bidi-theme-font:minor-bidi;
mso-ansi-language:EN-US;
mso-fareast-language:EN-US;}
</style>
<![endif]-->
<br />
<div align="center" class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">STRATEGI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERATAN (SP)</span></b></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">KOMUNIKASI
KEPERAWATAN </span></b></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">HALUSINASI</span></b></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="MsoBodyText" style="line-height: 115%; margin-left: 78.0pt; text-indent: -78.0pt;">
<span lang="SV" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-weight: normal; mso-ansi-language: SV; mso-bidi-font-weight: bold;">SP 1 Pasien : Membantu pasien
mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi, mengajarkan
pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama: menghardik halusinasi</span></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Tanggal
:<span style="mso-tab-count: 2;"> </span><span style="mso-tab-count: 5;"> </span><span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Interaksi ke : </span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><span style="mso-tab-count: 7;"> </span><span style="mso-spacerun: yes;"> </span><span style="mso-tab-count: 1;"> </span><span style="mso-tab-count: 1;"> </span>Jam <span style="mso-tab-count: 1;"> </span><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>: </span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 18.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo1; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">A.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">PROSES KEPERAWATAN </span></b></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo2; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Kondisi
klien :</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">DS :</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">An.N <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>mengatakan sering melihat pocong <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>dan </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>muncul pada malam hari</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">,durasinya </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">10 </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">menit</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">DO :</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 72.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo11; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">§<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">An.N bisa menyebutkan isi, frekuensi, dan cara yang
dilakukan ketika halusinasi muncul</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 72.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo11; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">§<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">An.N kurang <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>kooperatif</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 72.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level1 lfo11; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">§<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">An.N bingung </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo2; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Diagnose
keperawatan :</span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 76.5pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-indent: -40.5pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">Gangguan persepsi sensori: Halusinasi</span></div>
<div class="MsoListParagraph" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo2; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Tujuan
khusus :</span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Pasien
mengenali halusinasi yang dialaminya</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo2; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">4.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Tindakan
keperawatan </span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Membantu
pasien mengenali halusinasi.</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Untuk
membantu pasien mengenali halusinasi Saudara dapat melakukannya dengan cara
berdiskusi dengan pasien tentang isi halusinasi (apa yang didengar/dilihat),
waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang
menyebabkan halusinasi muncul dan respon pasien saat halusinasi muncul </span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Mengajarkan
pasien untuk menghardik halusinasi </span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Tahapan tindakan meliputi:</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 72.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l9 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">1)<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Menjelaskan
cara menghardik halusinasi</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 72.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l9 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">2)<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Memperagakan
cara menghardik</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 72.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l9 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">3)<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Meminta
pasien memperagakan ulang</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 72.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l9 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">4)<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Memantau
penerapan cara ini, menguatkan perilaku pasien</span></div>
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: EN-US; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: EN-US; mso-fareast-theme-font: minor-latin;"><br clear="all" style="mso-special-character: line-break; page-break-before: always;" />
</span>
<br />
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 18.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo1; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">B.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">STRATEGI KOMUNIKASI
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN </span></b></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Orientasi </span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Salam
terapeutik </span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">“Asalamualaikum….. . saya perawat yang
akan merawat</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> Ade n</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">ama
saya</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">inda</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"> </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">s</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">aya senang dipanggil</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">inda </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">nama</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> ade </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>siapa? Senang dipanggil apa?”</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Evaluasi/validasi
</span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Bagaimana
perasaan</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> An.S </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">hari ini? Apa keluhan</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> An.S </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">saat ini”</span></div>
<div class="MsoListParagraph" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">c.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Kon</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">t</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">rak (topik, waktu,
tempat)</span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">“Baiklah,
bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">
apa <span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">yang
selama ini</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> An.S lihat</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">?dimana
kita duduk? Diruang tamu?Berapa lama? Bagaimana kalau</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> 10 </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">menit”</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoListParagraph" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Kerja</span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">“Apakah</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> An N</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"> </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>melihat sesuatu</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">?
</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">“Apakah
terus menerus te</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">rlihat</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">
atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">
An.s lihat</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">?berapa kali sehari</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> An. N </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">alami? pada keadaan apa
</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">pocong itu terlihat</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">?
Apakah pada waktu sendiri?”</span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">“apa
yang</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> An.S </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">rasakan pada saat </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">Melihat </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">itu?”</span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">“Apa
yang</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> Tn. </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">S</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">lakukan saa</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">t<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>melihat pocong </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">itu?Apakah
dengan cara itu </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">pocong </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>itu hilang?bagaimana kalau kita belajar
cara-cara untuk mencegah </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">melihat pocong</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">
itu muncul?”</span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">“</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">An.N</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">, ada empat cara untuk
mencegah </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">Melihat pocong </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>itu muncul. Pertama dengan menghardik, kedua
dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga melakukan kegiatan yang
sudah terjadwal, dan yang keempat minum obat dengan teratur”. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">“Bagaimana
kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik”.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">“Caranya
sebagai berikut saat </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">melihat pocong
tersebut</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">, langsung</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> An.N</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"> bilang pergi saya tidak mau </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">Lihat</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">, saya tidak mau </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">lihat,sambil menutup mata</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">.
Coba </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">An.N </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">peragakan! nah begitu ,
bagus!coba lagi! Ya bagus</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> An.N<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">sudah bisa”</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Terminasi<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"> </b></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Evaluasi
Respon </span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">“</span></i><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Bagaimana
perasaan</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"> </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">An.n<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">setelah
peragaan latihan tadi?” </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">coba An.n<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>ulangi cara menghardik seperti yang sudah
saya ajarkan tadi”</span></div>
<div class="MsoListParagraph" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Rencana
Tindak lanjut </span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Kalau
</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">melihat pocong itu</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">
muncul lagi, silahkan coba cara tersebut!, bagaimana kalau kita buat jadwal latihanya.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Mau jam berapa saja latihannya?.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l8 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">c.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Kontrak
yang akan datang (topic, waktu, tepat)</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk
belajar dan latihan mengendalikan </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">melihat
pocong</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"> dengan cara yang kedua? Jam berapa?
Bagaiana kalau </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">besok pagi</span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">?
Berpa lama kita akan berlatih? Dimana tempatnya”</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">. </span><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">“Baiklah sampai jumpa. Asalamualaikum”</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 36.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraph" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 18.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo1; text-indent: -18.0pt;">
<span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">C.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">KOMUNIKASI TERAPEUTIK </span></b></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 39.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l3 level1 lfo8; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">Teknik komunikasi terapeutik yang digunakan :</span></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 57.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l10 level1 lfo9; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">Menawarkan informasi</span></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 57.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l10 level1 lfo9; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">Eksplorasi</span></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 57.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l10 level1 lfo9; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">c.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">Reinforcement </span></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 39.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l3 level1 lfo8; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">Sukap komunikasi terapeutik yang digunakan :</span></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 57.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l7 level1 lfo10; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">Berhadapan</span></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 57.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l7 level1 lfo10; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">Kontak mata</span></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 57.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l7 level1 lfo10; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">c.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">Membungkuk ke arah klien</span></div>
<div class="MsoBodyTextIndent" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 57.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-list: l7 level1 lfo10; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN; mso-fareast-font-family: "Times New Roman";"><span style="mso-list: Ignore;">d.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%; mso-ansi-language: IN;">Terbuka dan rileks</span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;">.</span></i></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-51213523784978848722014-10-10T11:33:00.002+07:002014-10-11T15:53:56.788+07:00Persalinan Sectio Caesarea (SC)<!--[if gte mso 9]><xml>
<w:WordDocument>
<w:View>Normal</w:View>
<w:Zoom>0</w:Zoom>
<w:TrackMoves/>
<w:TrackFormatting/>
<w:PunctuationKerning/>
<w:ValidateAgainstSchemas/>
<w:SaveIfXMLInvalid>false</w:SaveIfXMLInvalid>
<w:IgnoreMixedContent>false</w:IgnoreMixedContent>
<w:AlwaysShowPlaceholderText>false</w:AlwaysShowPlaceholderText>
<w:DoNotPromoteQF/>
<w:LidThemeOther>IN</w:LidThemeOther>
<w:LidThemeAsian>X-NONE</w:LidThemeAsian>
<w:LidThemeComplexScript>X-NONE</w:LidThemeComplexScript>
<w:Compatibility>
<w:BreakWrappedTables/>
<w:SnapToGridInCell/>
<w:WrapTextWithPunct/>
<w:UseAsianBreakRules/>
<w:DontGrowAutofit/>
<w:SplitPgBreakAndParaMark/>
<w:DontVertAlignCellWithSp/>
<w:DontBreakConstrainedForcedTables/>
<w:DontVertAlignInTxbx/>
<w:Word11KerningPairs/>
<w:CachedColBalance/>
</w:Compatibility>
<m:mathPr>
<m:mathFont m:val="Cambria Math"/>
<m:brkBin m:val="before"/>
<m:brkBinSub m:val="--"/>
<m:smallFrac m:val="off"/>
<m:dispDef/>
<m:lMargin m:val="0"/>
<m:rMargin m:val="0"/>
<m:defJc m:val="centerGroup"/>
<m:wrapIndent m:val="1440"/>
<m:intLim m:val="subSup"/>
<m:naryLim m:val="undOvr"/>
</m:mathPr></w:WordDocument>
</xml><![endif]--><br />
<!--[if gte mso 9]><xml>
<w:LatentStyles DefLockedState="false" DefUnhideWhenUsed="true"
DefSemiHidden="true" DefQFormat="false" DefPriority="99"
LatentStyleCount="267">
<w:LsdException Locked="false" Priority="0" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Normal"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="heading 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 7"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 8"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="9" QFormat="true" Name="heading 9"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 7"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 8"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" Name="toc 9"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="35" QFormat="true" Name="caption"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="10" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Title"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="1" Name="Default Paragraph Font"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="11" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtitle"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="22" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Strong"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="20" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Emphasis"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="59" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Table Grid"/>
<w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Placeholder Text"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="1" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="No Spacing"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" UnhideWhenUsed="false" Name="Revision"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="34" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="List Paragraph"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="29" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Quote"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="30" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Quote"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 1"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 2"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 3"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 4"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 5"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="60" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Shading Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="61" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light List Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="62" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Light Grid Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="63" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 1 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="64" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Shading 2 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="65" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 1 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="66" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium List 2 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="67" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 1 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="68" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 2 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="69" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Medium Grid 3 Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="70" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Dark List Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="71" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Shading Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="72" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful List Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="73" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" Name="Colorful Grid Accent 6"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="19" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Emphasis"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="21" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Emphasis"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="31" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Subtle Reference"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="32" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Intense Reference"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="33" SemiHidden="false"
UnhideWhenUsed="false" QFormat="true" Name="Book Title"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="37" Name="Bibliography"/>
<w:LsdException Locked="false" Priority="39" QFormat="true" Name="TOC Heading"/>
</w:LatentStyles>
</xml><![endif]--><!--[if gte mso 10]>
<style>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:"Table Normal";
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-priority:99;
mso-style-qformat:yes;
mso-style-parent:"";
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin-top:0cm;
mso-para-margin-right:0cm;
mso-para-margin-bottom:10.0pt;
mso-para-margin-left:0cm;
line-height:115%;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:11.0pt;
font-family:"Calibri","sans-serif";
mso-ascii-font-family:Calibri;
mso-ascii-theme-font:minor-latin;
mso-hansi-font-family:Calibri;
mso-hansi-theme-font:minor-latin;
mso-bidi-font-family:"Times New Roman";
mso-bidi-theme-font:minor-bidi;
mso-fareast-language:EN-US;}
</style>
<![endif]-->
<br />
<div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 21.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l9 level1 lfo9; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: IN; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">A.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span></b><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">DEFINISI</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 21.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify; text-indent: 21.25pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Sectio Sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka
perut dan dinding rahim. Tujuan dasar pelahiran adalah memelihara kehidupan
atau kesehatan ibu dan anak. Atau SC adalah suatu persalinan buatan, dimana
janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim
dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 21.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify; text-indent: 21.25pt;">
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhLcwWdUox5lDwMZO_t0lo3-W18rDcx1KTwUSu1NNivx9GMHzM2l4R9is-OY5S92losJBSRLVCbofRs7Ibn9acuf-u4eyqgrF9LlFhCBlxlHRuV06LeMIUDATmcRCqck5wErB1OaOoL-8A/s1600/SC.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhLcwWdUox5lDwMZO_t0lo3-W18rDcx1KTwUSu1NNivx9GMHzM2l4R9is-OY5S92losJBSRLVCbofRs7Ibn9acuf-u4eyqgrF9LlFhCBlxlHRuV06LeMIUDATmcRCqck5wErB1OaOoL-8A/s1600/SC.jpg" /></a></div>
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><br /></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 21.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l9 level1 lfo9; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: IN; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">B.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span></b><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">INDIKASI</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 21.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify; text-indent: 21.25pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Sectio Sesarea efektif dilakukan kalau sebelumnya sudah diperkirakan bahwa
kelahiran pervaginam tidak cocok atau tidak aman. Pelahiran dengan Sectio
Sesarea dilakukan atas indikasi umum:</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 35.45pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo10; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: IN; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Faktor ibu:</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Plasenta Previa</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Riwayat obstetric yang jelek</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Disproporsi sefalopelvik</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Herpesvirus tipe II (genetalia)</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Mencangkup panggul yang sempit </span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Riwayat Sectio Sesarea klasik</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Diabetes (kadang-kadang)<a href="https://www.blogger.com/null" name="more"></a></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 35.45pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo10; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: IN; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Faktor Janin:</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Letak janin yang tidak stabil dan tidak bisa dikoreksi</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">fetus yang tumbuhnya terlampau terlalu besar/ adanya
ketidakseimbangan relative antara ukuran bayi dan ukuran fetus</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Presentasi bokong (kadang-kadang) (mal presentasi) dan
malnutrisi</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Penyakit atau kelainan yang berat pada janin, seperti
Eritroblastosis atau retardasi pertumbuhan yang nyata</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Sectio Sesarea emergensi dilakukan untuk :</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Induksi persalinan yang gagal</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Kegagalan dalam kemajuan persalinan, dalam kelompok
ini termasuk keadaan disproporsi, neoplasma, kontraksi uterus yang tidak
efektif, pelvis yang jelek, bayi yang besar dan refleksi kepala bayi.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Penyakit fetal atau maternal</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Diabetes atau pre-eklamsia berat</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Persalinan macet</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Prolapsus tuniklili</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Perdarahan hebat dalam persalinan</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l4 level1 lfo11; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Tipe tertentu malpresentasi janin dalam persalinan</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 21.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l9 level1 lfo9; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: IN; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">C.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span></b><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">C. TIPE-TIPE SECTIO
SESAREA</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; mso-list: l8 level1 lfo1; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Sectio
Sesarea Transperitonealis Profunda dengan insisi di segmen bawah uterus. Tipe
ini yang paling banyak dilakukan. Segmen bawah uterus tidak begitu banyak
mengandung pembuluh darah dibanding segmen atas sehingga resiko perdarahan
lebih kecil. Karena segmen bawah terletak diluar kavum peritonei, kemungkinan
infeksi pasca bedah juga tidak begitu besar. Di samping itu resiko rupture
uteri pada kehamilan dan persalinan berikutnya akan lebih kecil jika jaringan
parut hanya terbatas pada segmen bawah uterus. Kesembuhan luka biasanya baik
karena segmen bawah merupakan bagian uterus yang tidak begitu aktif.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Keuntungan
insisi segmen bawah rahim menurut kehier :</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 51.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo12; text-align: justify; text-indent: -15.75pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Segmen bawah rahim lebih tenang</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 51.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo12; text-align: justify; text-indent: -15.75pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Kesembuhan lebih baik</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 51.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo12; text-align: justify; text-indent: -15.75pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Tidak banyak menimbulkan perlekatan </span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Kerugiannya
:</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 51.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo12; text-align: justify; text-indent: -15.75pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Terdapat kesulitan pada waktu mengeluarkan janin</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 51.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo12; text-align: justify; text-indent: -15.75pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Terjadi</span><span lang="NL" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: NL; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"> perluasan luka
insisi dan menimbulkan perdarahan</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<ol start="2" type="1">
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; mso-list: l10 level1 lfo2; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Sectio sesarea klasik (korporal) menurut Sanger</span></li>
</ol>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 36.0pt; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; text-indent: 20.7pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Insisi
dibuat pada korpus uteri. Dilakukan kala segmen bawah tidak terjangkau karena
melekat eratnya dinding uterus pada perut karena section sesarea yang
sudah-sudah, insisi disegmen bawah uterus mengandung bahaya perdarahan banyak
berhubung dengan letaknya plasenta pada plasenta previa, atau apabila dikandung
maksud untuk melakukan histerektomi setelah janin dilahirkan.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Keuntungan :</span></div>
<div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 51.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo12; text-align: justify; text-indent: -15.75pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Mudah dilakukan karena lapangan operasi relative luas</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 35.45pt; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Kerugian :</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 51.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo12; text-align: justify; text-indent: -15.75pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Kesembuhan luka operasi relative sulit</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 51.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo12; text-align: justify; text-indent: -15.75pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Kemungkinan terjadinya rupture uteri pada kehamilan
berikutnya lebih besar</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 51.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo12; text-align: justify; text-indent: -15.75pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Kemungkinan</span><span lang="NL" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: NL; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"> terjadinya
perlekatan dengan dinding abdomen lebih besar</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<ol start="3" type="1">
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; mso-list: l16 level1 lfo3; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Sectio sesarea ekstraperitoneal</span></li>
</ol>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 36.0pt; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; text-indent: 20.7pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Dahulu
dilakukan untuk mengurangi bahaya infeksi puerperal, sekarang tidak banyak
dilakukan karena sulit dalam tehniknya dan seringkali terjadi sobekan
peritoneam.</span></div>
<ol start="4" type="1">
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; mso-list: l3 level1 lfo4; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Sectio sesarea histerektomi menurut Porro </span></li>
</ol>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 36.0pt; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; text-indent: 20.7pt;">
<span lang="NL" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: NL; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Operasi SC Histerektomi dilakukan secara Histerektomi supra vaginal untuk
menyelamatkan jiwa ibu dan janin dengan indikasi :</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 51.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo12; text-align: justify; text-indent: -15.75pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">SC disertai infeksi berat</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 51.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo12; text-align: justify; text-indent: -15.75pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">SC dengan Antonio uteri dan perdarahan</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 51.2pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l2 level1 lfo12; text-align: justify; text-indent: -15.75pt;">
<span style="font-family: Symbol; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">SC disertai uterus coovelaire (solusio plasenta)</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 21.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l9 level1 lfo9; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: IN; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">D.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span></b><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">KOMPLIKASI</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<ol start="1" type="1">
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; mso-list: l15 level1 lfo5; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Pada Ibu</span></li>
</ol>
<div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 2.0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l15 level2 lfo5; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Infeksi Puerperal</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify; text-indent: 21.3pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Bersifat ringan seperti kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas
atau bersifat berat seperti peritonitis, sepsis dan sebagainya. Infeksi
postoperative terjadi apabila sebelum pembedahan sudah ada gejala infeksi
intrapartum atau ada factor yang merupakan predisposisi terhadap kelainan itu
(partus lama khususnya setelah ketuban pecah, tindakan vaginal sebelumnya).</span></div>
<div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 2.0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l15 level2 lfo5; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Perdarahan</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify; text-indent: 21.3pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang-cabang
arteria uterine ikut terbuka atau karena atonia uteri.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-left: 2.0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l15 level2 lfo5; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">c.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Komplikasi-komplikasi lain seperti luka pada kandung
kencing, embolisme paru-paru, rupture uteri dan sebagainya sangat jarang
terjadi </span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-left: 2.0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l15 level2 lfo5; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">d.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak ialah
kurang kuatnya parut pada dinding uterus sehingga pada kehamilan berikutnya
bisa terjadi rupture uteri. Kemungkinan ini lebih banyak ditemukan sesudah
Sectio Sesarea klasik.</span></div>
<ol start="2" type="1">
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; mso-list: l13 level1 lfo6; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Pada Anak</span></li>
</ol>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify; text-indent: 14.15pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Nasib anak yang dilahirkan dengan sectio sesarea banyak tergantung dari
keadaan yang menjadi alasan untuk melakukan section sesarea . Menurut statistic
di negara-negara dengan pengawasan antenatal dan intra natal yang baik,
kematian perinatal pasca SC berkisar antara 4 dan 7 %.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 21.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l9 level1 lfo9; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: IN; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">E.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span></b><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">PENATALAKSANAAN</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<ol start="1" type="1">
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; mso-list: l14 level1 lfo7; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Perawatan
selama kelahiran sesarea (pre Op)<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi0gKqDo8UM_OMIGLTS6Zz-QQbGRgaxiLgLI3WUWAOWHx5luLw6_PBXnMIqa_B1-9ErrHfmo82Np6b6V6dHjFn5LWR50mY8-1Nb_o9rzrFLy1NQU3MqlrjyqaVNtOYVRfhH4whn3xjn7e4/s1600/posisi+SC.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi0gKqDo8UM_OMIGLTS6Zz-QQbGRgaxiLgLI3WUWAOWHx5luLw6_PBXnMIqa_B1-9ErrHfmo82Np6b6V6dHjFn5LWR50mY8-1Nb_o9rzrFLy1NQU3MqlrjyqaVNtOYVRfhH4whn3xjn7e4/s1600/posisi+SC.jpg" /></a></div>
</span></li>
</ol>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level2 lfo13; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Persiapan
fisik praoperatif dilakukan dengan mencukur rambut pubis, memasang kateter
untuk mengosongkan kandung kemih, dan memberi obat preoperative sesuai resep.
Antasida seringkali diberikan untuk mencegah aspirasi akibat secresi asam
lambung kedalam paru-paru pasien.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level2 lfo13; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Cairan intravena mulai diberikan untuk mempertahankan
hidrasi dan menyediakan suatu saluran terbuka (openline) untuk pemberian darah
/ obat yang diperlukan.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level2 lfo13; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">c.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Sample darah
dan urin diambil dan dikirim ke laboratorium untuk dianalisis.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level2 lfo13; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">d.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Selama
preoperative orang terdekat didorong untuk terus bersama wanita tersebut selama
mungkin untuk memberikan dukungan emosional secara berkelanjutan.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level2 lfo13; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">e.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Perawat
memberikan informasi esensial tentang prosedur, mengkaji persepsi wanita dan
pasangan atau suaminya tentang kelahiran sesarea. Ketika wanita mengungkapkan ,
perawat dapat mengidentifikasi gangguan potensial konsep diri selama periode
pasca partum.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level2 lfo13; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">f.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Jika ada
waktu sebelum melahirkan, perawat dapat mengajari wanita tersebut tentang
harapan pasca operasi, cara merdakan nyeri, mengubah posisi, batuk dan napas
dalam.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level2 lfo13; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">g.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Perawat
dikamar bedah bisa membantu mengatur posisi wanita tersebut diatas meja
operasi,. Adalah penting untuk mengatur posisi wanita tersebut sehingga uterus
berada pada posisi lateral untuk menghindari penekanan pada vena cava inferior
yang dapat menurunkan perfusi plasenta.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level2 lfo13; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">h.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Perawatan
bayi didelegasi kepada dokter anak dan perawat yang melakukan resusitasi
neonatus karena bayi ini dianggap beresiko sampai ada bukti kondisi fisiologis
bayi stabil setelah lahir.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; tab-stops: list 54.0pt; text-align: justify;">
<br /></div>
<ol start="2" type="1">
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; mso-list: l14 level1 lfo7; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Perawatan
pasca partum (post Op)</span></li>
</ol>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l12 level2 lfo14; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Pengkajian
keperawatan segera setelah melahirkan meliputi pemulihan dari efek anastesi,
status pasca operasi dan pasca melahirkan dan derajat nyeri.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l12 level2 lfo14; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="NL" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: NL; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Kepatenan jalan napas dipertahankan dan posisi wanita tersebut diatur untuk
mencegah kemungkinan aspirasi.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l12 level2 lfo14; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">c.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Tanda-tanda
vital diukur setiap 15 menit selama 1-2 jam sampai wanita itu stabil. </span><span lang="NL" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: NL; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Kondisi balutan insisi, fundus dan jumlah lokea, dikaji demikian pula
masukan dan haluaran.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l12 level2 lfo14; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">d.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Perawat
membantu wanita tersebut untuk mengubah posisi dan melakukan napas dalam serta
melatih gerakan kaki. Obat-obatan untuk mengatasi nyeri dapat diberikan </span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l12 level2 lfo14; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">e.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Masalah
fisiologis selama beberapa hari pertama dapat didominasi oleh nyeri akibat
insisi dan nyeri dari gas di usus halus dan kebutuhan untuk menghilangkan
nyeri.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l12 level2 lfo14; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">f.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Tindakan
lain untuk mengupayakan kenyamanan, seperti mengubah posisi, mengganjal insisi
dengan bantal, memberi kompres panas pada abdomen dan tehnik relaksasi.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l12 level2 lfo14; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">g.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Ambulasi dan
upaya menghindari makanan yang menghasilkan gas dan minuman berkarbonat bisa
mengurangi nyeri yang disebabkan gas.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l12 level2 lfo14; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">h.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Perawatan
sehari-hari meliputi perawatan perineum, perawatan payudara dan perawatan
higienis rutin termasuk mandi siram setelah balutan luka diangkat.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l12 level2 lfo14; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">i.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Setiap kali berdinas perawat mengkaji tanda-tanda
vital, insisi, fundus uterus, dan lokia. Bunyi napas, bising usus, tanda
homans, eliminasi urine serta defekasi juga dikaji.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l12 level2 lfo14; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">j.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Pasangan atau suami dapat dilibatkan dalam sesi
pengajaran dan penjelasan tentang pemulihan pasangannnya. Beberapa orangtua
akan marah,frustasi atau kecewa karena wanita tidak dapat melahirkan
pervaginam. Beberapa wanita mengungkapkan perasaan seperti harga diri rendah
atau citra diri yang negative. Akan sangat berguna bila ada perawat yang hadir
selama wanita melahirkan, mengunjungi dan membantu mengisi “kesenjangan”
tentang pengalaman tersebut.</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 54.0pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l12 level2 lfo14; tab-stops: list 18.0pt 54.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">k.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Rencana
pulang terdiri dari informasi tentang diet, latihan fisik, pembatasan
aktifitas, perawatan payudara, aktifitas seksual dan kontrasepsi, medikasi, dan
tanda-tanda komplikasi serta perawatan bayi.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 21.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l9 level1 lfo9; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: IN; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">F.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span></b><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">TANDA</span></b><b><span lang="NL" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: NL; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">-TANDA
KOMPLIKASI PASCA OPERASI SETELAH PEMULANGAN</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 21.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Laporkan
tanda-tanda berikut kepada petugas perawatan kesehatan :</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l11 level2 lfo15; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Demam lebih dari 38 ºC, AL > 20,0 10<sup>3</sup>/ul</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l11 level2 lfo15; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Nyeri saat buang air kecil</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l11 level2 lfo15; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">c.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Lochea lebih banyak daripada periode menstruasi normal</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l11 level2 lfo15; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">d.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Luka terbuka</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l11 level2 lfo15; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">e.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Kemerahan dan berdarah pada tempat insisi</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l11 level2 lfo15; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">f.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Nyeri abdomen yang parah</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 21.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l9 level1 lfo9; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: IN; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">G.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span></b><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">PENATALAKSANAAN PASCA TINDAKAN (MEDIS)</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level2 lfo16; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">a.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Kaji ulang prinsip perawatan pasca bedah</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level2 lfo16; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">b.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Jika masih terdapat perdarahan :</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo17; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">ü<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Lakukan
massage uterus </span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo17; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">ü<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Beri
oksitosin 10 unit</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo17; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">ü<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Beri
oksitosin 10 unit dalam 500 ML cairan IV (garam fisiologik/ringer laktat) 60
tetes permenit, ergometsin 0,2 mg IM dan prostaglandin</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level2 lfo16; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">c.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Jika</span><span lang="NL" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: NL; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"> terdapat tanda
infeksi, berikan antibiotic kombinasi sampai pasien bebas demam selama 48 jam :</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo17; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">ü<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Ampisilin 2g
IV setiap 6 jam</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo17; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">ü<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Ditambah
gentamicin 5mg/kgBB IV setiap 24 jam</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 2.0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l7 level1 lfo17; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">ü<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Ditambah
metronidazol 500mg IV setiap 8 jam</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l5 level2 lfo16; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">d.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">B</span><span lang="NL" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: NL; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">eri</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"> analgesic
jika perlu.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 21.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l9 level1 lfo9; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: IN; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">H.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span></b><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">PARTUS</span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"> TAK MAJU</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 21.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify; text-indent: 27.8pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Adalah suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukkan
kemajuan pada pembukaan servik, turunya kepala dan putar paksi selama dua jam
terakhir. Jika dibiarkan akan beresiko afeksia, sepsis hingga kematian pada
janin. Sedangkan pada ibu beresiko </span><span lang="EN-GB" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: EN-GB; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">sepsis,
ruptura uteri, perdarahan, fistula, dan kematian<b> </b></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 21.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: justify;">
<span lang="EN-GB" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: EN-GB; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Faktor penyebab partus tak maju antara lain:</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level2 lfo18; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">ü<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Kelainan
panggul sempit</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level2 lfo18; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">ü<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Pimpinan
partus yang salah</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level2 lfo18; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">ü<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Perut
gantung atau grandemulti</span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l6 level2 lfo18; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<span style="font-family: Wingdings; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">ü<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="EN-GB" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: EN-GB; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Tumor jaringan lunak pada pelvic</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 42.55pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoListParagraphCxSpLast" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 21.3pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; mso-add-space: auto; mso-list: l9 level1 lfo9; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ascii-font-family: Calibri; mso-bidi-font-family: Calibri; mso-fareast-font-family: Calibri; mso-fareast-language: IN; mso-hansi-font-family: Calibri;"><span style="mso-list: Ignore;">I.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";">
</span></span></span></b><b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 36.0pt; mso-list: l17 level1 lfo8; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; text-indent: -14.7pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Nyeri akut
b.d agen injury fisik (insisi pembedahan)</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 36.0pt; mso-list: l17 level1 lfo8; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; text-indent: -14.7pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Resiko
infeksi b.d prosedur infasif, insisi post pembedahan</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 36.0pt; mso-list: l17 level1 lfo8; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; text-indent: -14.7pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span lang="NL" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: NL; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Gangguan konsep diri (harga diri) b.d ketidak mampuan melahirkan pervaginam</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 36.0pt; mso-list: l17 level1 lfo8; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; text-indent: -14.7pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">4.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Ketakutan
b.d deficit pengetahuan tentang program praoperasi dan pasca operasi yang asing</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 36.0pt; mso-list: l17 level1 lfo8; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; text-indent: -14.7pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">5.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Deficit
perawatan diri (mandi) b.d nyeri, kelemahan</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 36.0pt; mso-list: l17 level1 lfo8; mso-margin-bottom-alt: auto; mso-margin-top-alt: auto; text-align: justify; text-indent: -14.7pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"><span style="mso-list: Ignore;">6.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Gangguan
pola tidur b.d stimulant berlebih (nyeri), suhu atau kelembaban yang
berubah-ubah</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
</div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
</div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: center;">
<b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">DAFTAR PUSTAKA</span></b><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; text-indent: -42.5pt;">
<span lang="NL" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: NL; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"> Bobak
Lowdermilk, Jensen. 2004. <i>Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4</i>, ECG
: Jakarta</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; text-indent: -42.5pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-indent: -42.5pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Judith, M.W. (2006), <i style="mso-bidi-font-style: normal;">Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Criteria hasil
NOC,</i> alih bahasa Widyawati (et al), ed 7, EGC, Jakarta.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-indent: -42.5pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; text-indent: -42.5pt;">
<span lang="NL" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: NL; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Farrer Hellen,
1999, <i>Perawatan Maternal, Alih Bahasa Andry Hartono</i>, ECG : Jakarta.</span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; text-indent: -42.5pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; text-indent: -42.5pt;">
<span lang="NL" style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: NL; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Mansjoer, Arif,
dkk. 2000. <i>Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1</i>. Media Aesculaplus.
Jakarta. </span><span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;"></span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; text-indent: -42.5pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-indent: -42.5pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Mochtar, R. (1998), <i style="mso-bidi-font-style: normal;">Sinopsis Obstetri; Obstetri fisiologi; Obstetric Patologis</i>, edisi
2, EGC, Jakarta</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-indent: -42.5pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; text-indent: -42.5pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">NANDA, <i>Nursing Diagnosis: Definition
And Klasification 2005-2006.</i> NANDA Internasional Philadelphia, 2005.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; text-indent: -42.5pt;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify; text-indent: -42.5pt;">
<span style="font-family: "Times New Roman","serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 150%; mso-fareast-font-family: "Times New Roman"; mso-fareast-language: IN;">Winkjosastro Hanifa, 2002, <i>Ilmu
Kebidanan Edisi 3,</i> Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo, Jakarta</span></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;">
<br /></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-75185487429712216162012-10-19T16:13:00.002+07:002014-10-11T16:03:29.884+07:00Defisit Perawatan DiriA. Pengertian<br />
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri ( Depkes 2000). Defisit perawatan diri adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri (mandi, berhias, makan, toileting) (Nurjannah, 2004).<br />
Menurut Poter. Perry (2005), Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis, kurang perawatan diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk dirinya ( Tarwoto dan Wartonah 2000 ).<br />
Jenis–Jenis Perawatan Diri<br />
<ol>
<li>Kurang perawatan diri : Mandi / kebersihan adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri.</li>
<li>Kurang perawatan diri : Mengenakan pakaian / berhias adalah gangguan kemampuan memakai pakaian dan aktivitas berdandan sendiri.</li>
<li>Kurang perawatan diri : Makan adalah gangguan kemampuan untuk menunjukkan aktivitas makan.</li>
<li>Kurang perawatan diri : Toileting adalah gangguan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri (Nurjannah : 2004, 79 ).</li>
</ol>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhzRHctHUCEi3rzhyQDWDEhozR6vM-6kh3RWzeGT0b7q7hp6MSSAuCRYIyMtNcjFjevgxuApzhg7e5G6baSGIsBB8C2xDklH5lUUdqK-evaL_Am5JB3JRpUlwSD_A6M4oQhV5FW1HDhT-8/s1600/DPD.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhzRHctHUCEi3rzhyQDWDEhozR6vM-6kh3RWzeGT0b7q7hp6MSSAuCRYIyMtNcjFjevgxuApzhg7e5G6baSGIsBB8C2xDklH5lUUdqK-evaL_Am5JB3JRpUlwSD_A6M4oQhV5FW1HDhT-8/s1600/DPD.jpg" /></a></div>
<br />
<br />
B. Etiologi<br />
Menurut Tarwoto dan Wartonah, (2000) Penyebab kurang perawatan diri adalah sebagai berikut :<br />
1. Kelelahan fisik<br />
2. Penurunan kesadaran<br />
Menurut Dep Kes (2000: 20), penyebab kurang perawatan diri adalah :<br />
1. Faktor prediposisi<br />
a. Perkembangan<br />
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan inisiatif terganggu.<br />
b. Biologis<br />
Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan perawatan diri.<br />
c. Kemampuan realitas turun<br />
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk perawatan diri.<br />
d. Sosial<br />
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri.<br />
2. Faktor presipitasi<br />
Yang merupakan faktor presiptasi deficit perawatan diri adalah kurang penurunan motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah yang dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan diri.<br />
Menurut Depkes (2000: 59) Faktor – faktor yang mempengaruhi personal hygiene adalah:<br />
a. Body Image<br />
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan kebersihan dirinya.<br />
b. Praktik Sosial<br />
Pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene.<br />
c. Status Sosial Ekonomi<br />
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk menyediakannya.<br />
d. Pengetahuan<br />
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien penderita diabetes mellitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.<br />
e. Budaya<br />
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh dimandikan.<br />
f. Kebiasaan seseorang<br />
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam perawatan diri seperti penggunaan sabun, sampo dan lain – lain.<br />
g. Kondisi fisik atau psikis<br />
Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat diri berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.<br />
Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene.<br />
1. Dampak fisik<br />
Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik, gangguan fisik yang sering terjadi adalah : Gangguan integritas kulit, gangguan membran mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada kuku.<br />
2. Dampak psikososial<br />
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial.<br />
<br />
C. Tanda dan Gejala<br />
Menurut Depkes (2000: 20) Tanda dan gejala klien dengan defisit perawatan diri adalah:<br />
1. Fisik<br />
a. Badan bau, pakaian kotor.<br />
b. Rambut dan kulit kotor.<br />
c. Kuku panjang dan kotor<br />
d. Gigi kotor disertai mulut bau<br />
e. penampilan tidak rapi<br />
2. Psikologis<br />
a. Malas, tidak ada inisiatif.<br />
b. Menarik diri, isolasi diri.<br />
c. Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina.<br />
3. Sosial<br />
a. Interaksi kurang.<br />
b. Kegiatan kurang .<br />
c. Tidak mampu berperilaku sesuai norma.<br />
d. Cara makan tidak teratur BAK dan BAB di sembarang tempat, gosok gigi dan mandi tidak mampu mandiri.<br />
Data yang biasa ditemukan dalam deficit perawatan diri adalah :<br />
1. Data subyektif<br />
a. Pasien merasa lemah<br />
b. Malas untuk beraktivitas<br />
c. Merasa tidak berdaya.<br />
2. Data obyektif<br />
a. Rambut kotor, acak – acakan<br />
b. Badan dan pakaian kotor dan bau<br />
c. Mulut dan gigi bau.<br />
d. Kulit kusam dan kotor<br />
e. Kuku panjang dan tidak terawatt<br />
D. Mekanisme Koping<br />
1. Regresi<br />
Adalah Kemunduran akibat stress terhadap perilaku dan merupakan cirri khas dari suatu taraf perkembangan yang lebih dini<br />
2. Penyangkalan<br />
Penyangkalan merupakan mekanisme koping / pertahanan untuk mengurangi kesulitan untuk menegakkan diagnosis.<br />
3. Isolasi diri, menarik diri<br />
Bila individu menyangkal kenyataan, maka dia menganggap tidak ada atau menolak adanya pengalaman yang tidak menyenangkan (sebenarnya mereka sadari sepenuhnya) dengan maksud untuk melindungi dirinya sendiri. Penyangkalan kenyataan juga mengandung unsur penipuan diri.<br />
4. Intelektualisasi<br />
Apabila individu menggunakan teknik intelektualisasi, maka dia menghadapi situasi yang seharusnya menimbulkan perasaan yang amat menekan dengan cara analitik, intelektual dan sedikit menjauh dari persoalan. Dengan kata lain, bila individu menghadapi situasi yang menjadi masalah, maka situasi itu akan dipelajarinya atau merasa ingin tahu apa tujuan sebenarnya supaya tidak terlalu terlibat dengan persoalan tersebut secara emosional. Dengan intelektualisasi, manusia dapat sedikit mengurangi hal-hal yang pengaruhnya tidak menyenangkan bagi dirinya, dan memberikan kesempatan pada dirinya untuk meninjau permasalah secara obyektif.<br />
E. Rentang Respon Kognitif<br />
Asuhan yang dapat dilakukan keluarga bagi klien yang tidak dapat merawat diri sendiri adalah :<br />
1. Meningkatkan kesadaran dan kepercayaan diri<br />
a. Bina hubungan saling percaya.<br />
b. Bicarakan tentang pentingnya kebersihan.<br />
c. Kuatkan kemampuan klien merawat diri.<br />
2. Membimbing dan menolong klien merawat diri.<br />
a. Bantu klien merawat diri<br />
b. Ajarkan ketrampilan secara bertahap<br />
c. Buatkan jadwal kegiatan setiap hari<br />
3. Ciptakan lingkungan yang mendukung<br />
a. Sediakan perlengkapan yang diperlukan untuk mandi.<br />
b. Dekatkan peralatan mandi biar mudah dijangkau oleh klien.<br />
c. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman bagi klien misalnya, kamar mandi yang dekat dan tertutup.<br />
F. Diagnosa Keperawatan<br />
Menurut Depkes (2000: 32) diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien defisit perawatan diri sesuai dengan bagan 1.1 yaitu:<br />
1. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri<br />
2. Defisit perawatan diri.<br />
3. Isolasi Sosial.<br />
Fokus Intervensi<br />
Diagnosa keperawatan: penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri.<br />
1. Tujuan Umum<br />
Klien dapat meningkatkan minat dan motivasinya untuk memperhatikan kebersihan diri.<br />
<br />
2. Tujuan Khusus<br />
a. TUK I : klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.<br />
1) Kriteria evaluasi<br />
Dalam berinteraksi klien menunjukan tanda-tanda percaya pada perawat:<br />
a) Wajah cerah, tersenyum<br />
b) Mau berkenalan<br />
c) Ada kontak mata<br />
d) Menerima kehadiran perawat<br />
e) Bersedia menceritakan perasaannya<br />
2) Intervensi<br />
a) Berikan salam setiap berinteraksi.<br />
b) Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan.<br />
c) Tanyakan nama dan panggilan kesukaan klien.<br />
d) Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi.<br />
e) Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi klien.<br />
f) Buat kontrak interaksi yang jelas.<br />
g) Dengarkan ungkapan perasaan klien dengan empati.<br />
h) Penuhi kebutuhan dasar klien.<br />
b. TUK II : klien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan diri.<br />
1) Kriteria evaluasi<br />
Klien dapat menyebutkan kebersihan diri pada waktu 2 kali pertemuan, mampu menyebutkan kembali kebersihan untuk kesehatan seperti mencegah penyakit dan klien dapat meningkatkan cara merawat diri.<br />
2) Intervensi<br />
Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik.<br />
a) Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan pengertian tentang arti bersih dan tanda- tanda bersih.<br />
b) Dorong klien untuk menyebutkan 3 dari 5 tanda kebersihan diri.<br />
c) Diskusikan fungsi kebersihan diri dengan menggali pengetahuan klien terhadap hal yang berhubungan dengan kebersihan diri.<br />
d) Bantu klien mengungkapkan arti kebersihan diri dan tujuan memelihara kebersihan diri.<br />
e) Beri reinforcement positif setelah klien mampu mengungkapkan arti kebersihan diri.<br />
f) Ingatkan klien untuk memelihara kebersihan diri seperti: mandi 2 kali pagi dan sore, sikat gigi minimal 2 kali sehari (sesudah makan dan sebelum tidur), keramas dan menyisir rambut, gunting kuku jika panjang.<br />
c. TUK III : klien dapat melakukan kebersihan diri dengan bantuan perawat.<br />
1) Kriteria evaluasi<br />
Klien berusaha untuk memelihara kebersihan diri seperti mandi pakai sabun dan disiram pakai air sampai bersih, mengganti pakaian bersih sehari–hari, dan merapikan penampilan.<br />
2) Intervensi<br />
a) Motivasi klien untuk mandi.<br />
b) Beri kesempatan untuk mandi, beri kesempatan klien untuk mendemonstrasikan cara memelihara kebersihan diri yang benar.<br />
c) Anjurkan klien untuk mengganti baju setiap hari.<br />
d) Kaji keinginan klien untuk memotong kuku dan merapikan rambut.<br />
e) Kolaborasi dengan perawat ruangan untuk pengelolaan fasilitas perawatan kebersihan diri, seperti mandi dan kebersihan kamar mandi.<br />
f) Bekerjasama dengan keluarga untuk mengadakan fasilitas kebersihan diri seperti odol, sikat gigi, shampoo, pakaian ganti, handuk dan sandal.<br />
d. TUK IV : klien dapat melakukan kebersihan perawatan diri secara mandiri.<br />
1) Kriteria evaluasi<br />
Setelah satu minggu klien dapat melakukan perawatan kebersihan diri secara rutin dan teratur tanpa anjuran, seperti mandi pagi dan sore, ganti baju setiap hari, penampilan bersih dan rapi.<br />
2) Intervensi<br />
Monitor klien dalam melakukan kebersihan diri secara teratur, ingatkan untuk mencuci rambut, menyisir, gosok gigi, ganti baju dan pakai sandal.<br />
e. TUK V : klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri.<br />
1) Kriteria evaluasi<br />
Klien selalu tampak bersih dan rapi.<br />
2) Intervensi<br />
Beri reinforcement positif jika berhasil melakukan kebersihan diri.<br />
f. TUK VI : klien dapat dukungan keluarga dalam meningkatkan kebersihan diri.<br />
1) Kriteria evaluasi<br />
Keluarga selalu mengingatkan hal–hal yang berhubungan dengan kebersihan diri, keluarga menyiapkan sarana untuk membantu klien dalam menjaga kebersihan diri, dan keluarga membantu dan membimbing klien dalam menjaga kebersihan diri.<br />
2) Intervensi<br />
a) Jelaskan pada keluarga tentang penyebab kurang minatnya klien menjaga kebersihan diri.<br />
b) Diskusikan bersama keluarga tentang tindakanyang telah dilakukan klien selama di RS dalam menjaga kebersihan dan kemajuan yang telah dialami di RS.<br />
c) Anjurkan keluarga untuk memutuskan memberi stimulasi terhadap kemajuan yang telah dialami di RS.<br />
d) Jelaskan pada keluarga tentang manfaat sarana yang lengkap dalam menjaga kebersihan diri klien.<br />
e) Anjurkan keluarga untuk menyiapkan sarana dalam menjaga kebersihan diri.<br />
f) Diskusikan bersama keluarga cara membantu klien dalam menjaga kebersihan diri.<br />
g) Diskusikan dengan keluarga mengenai hal yang dilakukan misalnya: mengingatkan pada waktu mandi, sikat gigi, mandi, keramas, dan lain-lain.<br />
G. Asuhan Keperawata DPD ( deficit Perawatan Diri )<br />
1. Pengkajian<br />
Kurangnya perawatan diri pada pasien dengan gangguan jiwa terjadi akibat adanya perubahan proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri menurun. Kurang perawatan diri tampak dari ketidakmampuan merawat kebersihan diri, makan secara mandiri, berhias diri secara mandiri, dan toileting {Buang Air Besar (BAB)/Buang Air Kecil(BAK)} secara mandiri. Untuk mengetahui apakah pasien mengalami masalah kurang perawatan diri maka tanda dan gejala dapat diperoleh melalui observasi pada pasien yaitu:<br />
• Gangguan kebersihan diri, ditandai dengan rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki dan bau, kuku panjang dan kotor.<br />
• Ketidakmampuan berhias/berdandan, ditandai dengan rambut acak-acakan, pakaian kotor dan tidak rapi, pakaian tidak sesuai, pada pasien laki-laki tidak bercukur, pada pasien wanita tidak berdandan.<br />
• Ketidakmampuan makan secara mandiri, ditandai dengan ketidakmampuan mengambil makan sendiri, makan berceceran, dan makan tidak pada tempatnya.<br />
• Ketidakmampuan BAB/BAK secara mandiri, ditandai dengan BAB/BAK tidak pada tempatnya, tidak membersihkan diri dengan baik setelah BAB/BAK<br />
2. Diagnosa Keperawatan<br />
Berdasarkan data yang didapat ditetapkan diagnosa keperawatan :<br />
• Kurang Perawatan Diri : ± Kebersihan dir i<br />
• Berdandan<br />
• Makan<br />
• BAB/BAK<br />
Latihan 1: Percakapan saat melakukan pengkajian pada pasien dengan kurang perawatan diri :<br />
kebersihan diri<br />
Orientasi :<br />
³Selamat pagi Tina, bagaimana perasaannya hari ini ? Bagaimana kalau saat ini kita mendiskusikan tentang kegiatan Tina sehari- hari 15 menit disini, bagaimana Tin?´<br />
Kerja :<br />
Pengkajian Kebersihan diri<br />
Berapa kali Tina mandi dalam sehari? Apakah Tina sudah mandi hari ini? Menurut Tina apa kegunaannya mandi ?Apa alasan Tina sehingga tidak bisa merawat diri ? Menurut Tina apa manfaatnya kalau kita menjaga kebersihan diri? Kira-kira tanda-tanda orang yang mer awat diri dengan baik seperti apa? Kalau kita tidak teratur menjaga kebersihan diri masalah apa menurut Tina yang bisa muncul ?´<br />
• Pengkajian Berdandan untuk pasien wanita<br />
Apa yang Tina lakukan untuk merawat rambut dan muka? Kapan saja Tina menyisir rambut ?<br />
Bagaimana dengan bedakan? Apa maksud atau tujuan sisiran dan berdandan ?´<br />
• Pengkajian Ber dandan untuk pasien laki-laki<br />
Berapa kali Tono cukuran dalam seminggu? Kapan Tono cukuran terakhir? Apa gunanyacukuran? Apa alat-alat yang diper lukan?´<br />
• Pengkajian Makan<br />
Berapa kali makan sehar i? Apa saja persiapan makan? Di mana tempat kita makan? Bagaimana cara makan yang baik? Apa yang dilakukan sebelum makan ? Apa pula yang dilakukan setelah makan?´<br />
• Pengkajian kemampuan BAB/BAK<br />
Di mana biasanya Tina berak/kencing? Bagaimana membersihkannya?´<br />
Terminasi :<br />
Bagaimana per asaan Tina setelah kita mendiskusikan tentang pentingnya kebersihan dir i tadi ?<br />
Sekarang coba Tina ulangi lagi tanda-tanda bersih dan rapi ? Setengah jam lagi kita akan mendiskusikan tentang cara-cara merawat diri sekaligus Tina mempraktekkannya. Bagaimana Tina? Setuju?´<br />
(Perawat menyiapkan alat kebersihan diri yang akan digunakan).<br />
Data yang didapat berdasarkan komunikasi diatas didokumentasikan pada kartu berobat pasien di puskesmas. Contoh pendokumentasiannya sebagai berikut:<br />
Data : Pasien berpenampilan kotor, tidak rapi, badan bau dan gigi tampak kuning dan ter lihat banyak sisa makanan. Pasien mengatakan bahwa ia sudah 3 bulan tidak mandi. Keluarga mengatakan pasien BAB dan BAK disembarang tempat.<br />
3. Tindakan keperawatan<br />
Tindakan keperawatan untuk pasien kurang perawatan diri juga ditujukan untuk keluarga sehingga keluarga mampu mengarahkan pasien dalam melakukan perawatan diri.<br />
a. Tindakan keperawatan untuk pasien<br />
1) Tujuan:<br />
• Pasien mampu melakukan keber sihan diri secara mandiri<br />
• Pasien mampu melakukan berhias/berdandan secar a baik<br />
• Pasien mampu melakukan makan dengan baik<br />
• Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri<br />
b. Tindakan keperawatan<br />
1) Melatih pasien cara-cara perawatan kebersihan diri<br />
Untuk melatih pasien dalam menjaga kebersihan diri Saudara dapat melakukan tanapan tindakan yang meliputi:<br />
• Menjelasan pentingnya menjaga kebersihan diri.<br />
• Menjelaskan alat-alat untuk menjaga kebersihan diri<br />
• Menjelaskan cara- cara melakukan kebersihan diri<br />
• Melatih pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri<br />
Latihan 2. Percakapan saat melatih pasien tentang cara-cara perawatan kebersihan diri<br />
Orientasi :<br />
Selamat pagi Tina? Apakah masih ingat apa tanda-tandanya bersih ? Selama setengah jam ini kita akan membicarakan bagaimana cara mandi, gosok gigi, keramas, berpakaian dan gunting kuku yang benar. Selanjutnya « akan mencoba cara-cara yang telah kita diskusikan ini. Siap ?<br />
Kerja :<br />
Menurut Tina kalau mandi itu kita harus bagaimana ? sebelum mandi apa yang perlu kitapersiapkan ? Benar sekali..Tina perlu menyiapkan pakaian ganti, handuk, sikat gigi, shampo dansabun serta sisir. Bagaimana kalau sekarang kita ke kamar mandi, suster akan membimbing Tina melakukannya. Sekarang Tina siram seluruh tubuh Tina termasuk rambut lalu ambil shampoogosokkan pada kepala Tina sampai berbusa lalu bilas sampai bersih.. bagus sekali.. Selanjutnya ambil sabun, gosokkan di seluruh tubuh secara merata lalu siram dengan air sampai bersih, jangan lupa sikat gigi pakai odol.. giginya disikat mulai dari arah atas ke bawah. Gosok seluruh gigi Tina. mulai dari depan sampai belakang.. Bagus, lalu kumur-kumur sampai bersih. Terakhir siram lagi seluruh tubuh Tina. sampai bersih lalu keringkan dengan handuk. Tina bagus sekali melakukannya. Selanjutnya Tina pasang baju dan sisir rambutnya dengan baik.´<br />
Terminasi :<br />
Bagaimana per asaan Tina setelah mandi dan mengganti pakaian ? Coba Tina sebutkan lagi apa saja cara-cara mandi yang baik yang sudah Tina. lakukan tadi ?´<br />
Mari kita masukkan pada jadwal kegiatan, jam berapa saja? Nah, dikerjakan ya Tina! Dua hari lagi kita ketemu lagi untuk latihan berdandan. Oke?´<br />
2) Melatih pasien berdandan/berhias<br />
Saudara sebagai perawat dapat melatih pasien berdandan. Untuk pasien laki-laki tentu harus dibedakan dengan wanita. Untuk pasien laki- laki latihan meliputi :<br />
• Berpakaian<br />
• Menyisir rambut<br />
• Bercukur<br />
Untuk pasien wanita, latihannya meliputi :<br />
• Berpakaian<br />
• Menyisir rambut<br />
• Berhias<br />
Latihan 3. Percakapan saat melatih pasien laki-laki berdandan<br />
Orientasi<br />
Selamat pagi Pak Tono?<br />
Bagaimana per asaan Bpk har i ini? Bagaimana mandinya?´<br />
Hari ini kita akan latihan berdandan, mau dimana latihannya. Bagaimana kalau di ruang tamu ?<br />
lebih kurang setengah jam´.<br />
Kerja<br />
Apa yang bapak lakukan setelah selesai mandi ?´<br />
Apakah bapak menyisir rambut ? Bagaimana cara bersisir ?´<br />
Bagaimana cara bapak memakai baju ? Berapa kali ganti baju dalam sehari ?´Apakah bapak suka bercukur ?Berapa har i sekali bercukur ?´<br />
Untuk menyisir rambut sebaiknya tiap selesai mandi bapak bersisir. Pakailah sisir´ yang bersih dan tidak tajam. Coba bapak praktekkan« ya, bagus!´<br />
Tampaknya kumis dan janggut bapak sudah panjang. Mari Pak dirapikan ! Ya, Bagus !´<br />
(catatan: janggut dir apihkan bila pasien tidak memelihara janggut)<br />
³Untuk ber pakaian, pilihlah pakaian yang bersih dan kering. Berganti pakaian yang sehat 2x/har i. Sekarang coba bapak ganti baju.. Ya, bagus seperti itu´.<br />
Terminasi<br />
Bagaimana per asaan bapak setelah berdandan´.<br />
Coba pak, sebutkan cara berdandan yang baik sekali lagi´..<br />
Selanjutnya bapak setiap hari setelah mandi berdandan dan pakai baju seperti tadi ya! Masukkan ke jadwal ya?´<br />
Minggu depan kita latihan makan yang baik. Kita akan makan bersama. Saya akan datang jam 12 siang´.<br />
Latihan 4. Percakapan melatih berdandan untuk pasien wanita<br />
Orientasi<br />
Selamat pagi, bagaimana perasaaan Tina hari ini ?Bagaimana mandinya?´<br />
Sesuai janji kita hari ini kita akan latihan berdandan supaya ibu tampak rapi dan cantik. Di mana alat-alat dandannya?´<br />
Kerja<br />
Bagaimana cara Ibu ber dandan ? Apakah menyisir rambut ? Bagaimana cara ibu menyisir ?<br />
Bagus sekali!´<br />
Apa kebiasaan ibu dalam ber dandan/berpakaian ?´<br />
Apakah ibu biasa memakai bedak ?´ <br />
Nah sekar ang kita praktek ya mulai dengan ganti pakaian. Ya bagus. Sekarang menyisir rambut.. ya.. Bagus sekali.., lanjutkan dengan merias muka. Ya bagus. Ibu tampak cantik.<br />
Saya jelaskan bahwa ganti baju sebaiknya 2x/har i kemudian menyisir rambut setelah mandi. Berbedak dilakukan setelah mandi.´<br />
Terminasi:<br />
³Bagaimana per asaan Ibu setelah belajar berdandan. ³<br />
³Untuk ber dandan caranya bagaimana ?´<br />
³Hari- hari ber ikutnya saya berhar ap Ibu berdandan dengan baik. Mari masukkan dalam jadwalnya ya!´<br />
³Minggu depan kita bertemu lagi untuk belajar cara makan yang baik.´<br />
3) Melatih pasien makan secara mandiri<br />
Untuk melatih makan pasien Saudara dapat melakukan tahapan sebagai berikut:<br />
• Menjelaskan cara mempersiapkan makan<br />
• Menjelaskan cara makan yang tertib<br />
• Menjelaskan cara merapihkan per alatan makan setelah makan<br />
• Praktek makan sesuai dengan tahapan makan yang baik<br />
Latihan 5. Percakapan melatih pasien makan secara mandiri<br />
Orientasi<br />
Selamat pagi Tina? Bagaimana perasaannya har i ini ?´<br />
Apakah berdandan sudah dilakukan tiap hari ?´<br />
Hari ini kita akan latihan bagaimana cara makan yang baik. Kita latihan selama satu jam langsung di ruang makan ya..!´<br />
Kerja<br />
Bagaimana kebiasaan sebelum, saat, maupun setelah makan ? Dimana Tina makan ?´<br />
Sebelum makan kita harus cuci tangan memakai sabun. Ya, mari kita praktekkan ! Bagus !<br />
Setelah itu kita duduk dan ambil makanan. Sebelum disantap kita berdoa dulu. Silakan Tina yang pimpin !. Bagus..<br />
Mari kita makan. saat makan kita harus menyuap makanan satu-satu dengan pelan-pelan. Ya, mar i kita makan´..<br />
Setelah makan kita bereskan pir ing, gelas yang kotor. Ya betul dan kita akhiri dengan cuci<br />
tangan. Ya bagus´!<br />
Terminasi<br />
Bagaimana per asaan Tina setelah kita makan bersama-sama´.<br />
Setelah makan apa yang sebaiknya kita lakukan ?´<br />
Hari- hari ber ikutnya saya berhar ap Ibu Asih melakukan cara tadi dengan baik. Dua hari lagi saya datang lagi untuk melihat hasil kegiatan Tina. Sampai jumpa!´<br />
4) Mengajarkan pasien melakukan BAB/BAK secara mandiri<br />
Saudara dapat melatih pasien untuk BAB dan BAK mandiri sesuai tahapan berikut:<br />
• Menjelaskan tempat BAB/BAK yang sesuai<br />
• Menjelaskan cara membersihkan diri setelah BAB dan BAK<br />
• Menjelaskan cara membersihkan tempat BAB dan BAK<br />
Latihan 6. Percakapan mengajarkan pasien melakukan BAB/BAK secara mandiri<br />
Orientasi<br />
Selamat pagi Tono ? Bagaimana per asaan Tono hari ini ?´<br />
Sesuai dengan janji kita, selama setengah jam ini kita akan membicarakan tentang cara berak dan kencing yang baik?´<br />
Kerja<br />
Dimana biasanya Tono berak dan kencing?´ ³Benar Tono, berak atau kencing yang baik itu di WC/kakus, kamar mandi atau tempat lain yang tertutup dan ada saluran pembuangan kotorannya.<br />
Jadi kita tidak berak/kencing di sembarang tempat ya«..´<br />
Sekarang, coba Tono jelaskan kepada saya bagaimana cara Tono cebok?´<br />
Sudah bagus ya Tono Yang perlu diingat saat Tono cebok adalah Tono member sihkan anus atau kemaluan dengan air yang ber sih dan pastikan tidak ada tinja/air kencing yang masih tersisa di tubuh Tono´.<br />
<br />
4. Tindakan keperawatan pada keluarga<br />
Tujuan<br />
Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami masalah kurang perawatan diri.<br />
a. Tindakan keperawatan<br />
Untuk memantau kemampuan pasien dalam melakukan cara perawatan diri yang baik maka Saudara harus melakukan tindakan kepada keluarga agar keluarga dapat meneruskan melatih pasien dan mendukung agar kemampuan pasien dalam perawatan dir inya meningkat.<br />
Serangkaian intervensi ini dapat Saudara lakukan:<br />
1) Diskusikan dengan keluarga tentang fasilitas kebersihan diri yang dibutuhkan oleh pasien untuk menjaga per awatan diri pasien.<br />
2) Anjurkan keluarga untuk terlibat dalam merawat diri pasien dan membantu mengingatkan pasien dalam merawat diri (sesuai jadual yang telah disepakati).<br />
3) Anjurkan keluarga untuk memberikan pujian atas keberhasilan pasien dalam merawat dir i.<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgh-bqZ5RO923MIEoxL7F_l0PNt5vyHIwEGEVQhebcgoeP5BDmQRenuvDJnc68DPE7xAG4joyE1n6p-JBjOi9fDoeTrnpU0umbd_26RaLc0HTe1tmzAB2nLQS_Zc9inOd0i4RTwZt5fNuw/s1600/DPD.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgh-bqZ5RO923MIEoxL7F_l0PNt5vyHIwEGEVQhebcgoeP5BDmQRenuvDJnc68DPE7xAG4joyE1n6p-JBjOi9fDoeTrnpU0umbd_26RaLc0HTe1tmzAB2nLQS_Zc9inOd0i4RTwZt5fNuw/s1600/DPD.jpg" /></a></div>
<br />
<br />
H. Evaluasi<br />
<br />
1. Kemampuan pasien dan keluarga<br />
<br />
PENILAIAN KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA<br />
DENGAN MASALAH KURANG PERAWATAN DIRI<br />
<br />
Nama pasien : .................<br />
Nama ruangan : ...................<br />
Nama perawat : ...................<br />
<br />
Petunjuk pengisian:<br />
1. Berilah tanda (V) jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan di bawah ini.<br />
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan penilaian<br />
<br />
No <br />
Kemampuan Tgl Tgl Tgl Tgl<br />
A Pasien<br />
1 Menyebutkan pentingnya kebersihan diri <br />
2 Menyebutkan cara membersihkan diri <br />
3 Mempraktekkan cara membersihkan diri dan memasukkan dalam jadual <br />
4 Menyebutkan cara makan yang baik <br />
5 Mempraktekkan cara makan yang baik dan memasukkan dalam jadual <br />
6 Menyebutkan cara BAB/BAK yang baik <br />
7 Mempraktekkan cara BAB/BAK yang baik dan memasukkan dalam jadual <br />
8 Menyebutkan cara berdandan <br />
9 Mempraktekkan cara berdandan dan memasukkan dalam jadual <br />
<br />
B Keluarga <br />
1 Menyebutkan pengertian perawatan diri dan proses terjadinya masalah kurang perawatan diri <br />
2 Menyebutkan cara merawat pasien dengan kurang perawatan diri <br />
3 Mempraktekkan cara merawat pasien dengan kurang perawatan diri <br />
4 Membuat jadual aktivitas dan minum obat klien di rumah (discharge planning) <br />
<br />
<br />
2. Kemampuan perawat <br />
<br />
PENILAIAN KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MERAWAT PASIEN DEFISIT PERAWATAN DIRI<br />
<br />
Nama pasien : .................<br />
Nama ruangan : ...................<br />
Nama perawat : ...................<br />
<br />
Petunjuk pengisian:<br />
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja (No 04.01.01).<br />
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.<br />
<br />
<br />
No <br />
Kemampuan Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl<br />
<br />
A Pasien<br />
SP I p <br />
1 Menjelaskan pentingnya kebersihan diri <br />
2 Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri <br />
3 Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri <br />
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian <br />
Nilai SP I p <br />
SP Iip <br />
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien <br />
2 Menjelaskan cara makan yang baik <br />
3 Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik <br />
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian <br />
Nilai SP IIp <br />
SP III p <br />
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien <br />
2 Menjelaskan cara eliminasi yang baik <br />
3 Membantu pasien mempraktekkan cara eliminasi yang baik dan memasukkan dalam jadual <br />
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian <br />
Nilai SP III p <br />
SP IV p <br />
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien <br />
2 Menjelaskan cara berdandan <br />
3 Membantu pasien mempraktekkan cara berdandan <br />
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian <br />
Nilai SP IV p <br />
B Keluarga <br />
SP I k <br />
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien <br />
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala defisit perawatan diri, dan jenis defisit perawatan diri yang dialami pasien beserta proses terjadinya <br />
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien defisit perawatan diri <br />
Nilai SP I k <br />
SP II k <br />
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan defisit perawatan diri <br />
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien defisit perawatan diri <br />
Nilai SP II k <br />
SP III k <br />
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning) <br />
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang <br />
Nilai SP IIIk <br />
Total nilai: SPp + SP k <br />
Rata-rata <br />
<br />
I. Dokumentasi Asuhan Keperawatan<br />
<br />
Panduan pengkajian pada pasien yang mengalami masalah kurang perawatan diri.<br />
<br />
VI. Status Mental<br />
1. Penampilan<br />
Tidak rapi <br />
Penggunaan pakaian tidak sesuai<br />
Cara berpakaian tidak seperti biasanya<br />
Jelaskan …………………………………………………………………………..<br />
Masalah Keperawatan:…………………………………………………………….<br />
<br />
VII. Kebutuhan Sehari-hari <br />
1. Makan<br />
Bantuan minimal Bantuan total <br />
<br />
<br />
2. BAB/BAK<br />
Bantuan minimal Bantuan total <br />
<br />
3. BAB/BAK<br />
Bantuan minimal Bantuan total<br />
<br />
4. Berpakaian/berhias<br />
Bantuan minimal Bantuan total <br />
Jelaskan …..………………………………………………………………….<br />
Masalah Keperawatan:…………………………………………………………….<br />
<br />
<br />
<br />
DAFTAR PUSTAKA<br />
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC.<br />
Depkes. 2000. Standar Pedoman Perawatan jiwa.<br />
Kaplan Sadoch. 1998. Sinopsis Psikiatri. Edisi 7. Jakarta : EGC<br />
Keliat. B.A. 2006. Modul MPKP Jiwa UI . Jakarta : EGC<br />
Keliat. B.A. 2006. Proses Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC<br />
Nurjanah, Intansari S.Kep. 2001. Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa. Yogyakarta : Momedia<br />
Perry, Potter. 2005 . Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC<br />
Rasmun S. Kep. M 2004. Seres Kopino dan Adaptasir Toors dan Pohon Masalah Keperawatan. Jakarta : CV Sagung Seto<br />
Stuart, Sudden, 1998. Buku Saku Keperawatan Jiwa edisi 3. Jakarta : EGC<br />
Santosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda, 2005 – 2006. Jakarta : Prima Medika.<br />
Stuart, GW. 2002. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 5. Jakarta: EGC.<br />
Tarwoto dan Wartonah. 2000. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta.<br />
Townsend, Marry C. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan pada Perawatan Psikiatri edisi 3. Jakarta. EGC<br />
<br />
<br />Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-71244509398187154402012-10-19T16:08:00.002+07:002014-10-09T23:01:44.696+07:00Jiwa<div style="text-align: justify;">
LAPORAN PENDAHULUAN<br /><br />I. MASALAH UTAMA<br /><br />II. PROSES TERJADINYA MASALAH<br />(Meliputi : pengertian, faktor predisposisi, presipitasi, tanda dan gejala serta akibat)<br /><br />III. A. POHON MASALAH<br /><br /><br />B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI<br />1. Masalah keperawatan<br />DS :<br /><br />DO :<br /><br />2. Masalah keperawatan<br />DS :<br /><br />DO :<br /><br />3. Masalah keperawatan <br />DS :<br /><br />DO : <br /><br />4. dst..<br /><br />IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN<br />1. <br /><br />2. <br /><br />3. <br /><br />4. dst….<br /><br />V. RENCANA TINDAKAN<br />(Sesuai dengan SOP, buat table)<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br />STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)<br />KOMUNIKASI KEPERAWATAN<br /><br /><br />Tanggal : Interaksi ke :<br /> Jam :<br /><br /><br />A. PROSES KEPERAWATAN<br />1. Kondisi Klien :<br />2. Diagnosa Keperawatan :<br />3. Tujuan Khusus :<br />4. Tindakan Keperawatan :<br /><br /><br /><br />B. STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN<br />1. Fase Orientasi<br />a. Salam Terapeutik :<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
b. Evaluasi/Validasi :<br /><br /><br />c. Kontrak (topik, waktu, tempat) :<br /><br /><br />2. Fase Kerja :<br />(Operasional apa yang akan diucapkan oleh perawat sesuai dengam tujuan khusus dan tindakan keperawatan)<br /><br /><br />3. Fase Terminasi :<br />a. Evaluasi Respon :<br /> Subyektif :<br /> Obyektif : <br />b. Rencana Tindak Lanjut :<br />c. Kontrak yang akan datang (topik, waktu, tempat) :<br /><br /><br />D. KOMUNIKASI TERAPEUTIK<br />1. Teknik komunikasi terapeutik yang digunakan : <br />2. Sikap komunikasi terapeutik yang digunakan :<br /><br /><br />FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DI IGD<br /><br /><br />1. PENGKAJIAN<br />Dilakukan pada tanggal : jam : oleh :<br />Informan :<br /><br />a. Identitas Klien.<br />Nama :<br />Umur :<br />Jenis kelamin :<br />Suku/Bangsa :<br />Agama :<br />Status :<br />Pendidikan : <br />Pekerjaan : <br />Alamat :<br />Diagnosa Medis :<br /><br />b. Identitas Penanggung jawab.<br />Nama :<br />Umur :<br />Jenis Kelamin :<br />Pekerjaan :<br />Alamat :<br />Hubungan dengan klien :<br /><br />c. Alasan masuk :<br /><br />d. Data Fokus<br /> <br /> Data Subyektif :<br /><br /> Data obyektif : <br /> <br /><br />2. DIAGNOSA KEPERAWATAN :<br /><br />3. INTERVENSI :<br /><br />4. IMPLEMENTASI :<br /><br />5. EVALUASI :<br /><br />S :<br /><br />O :<br /> <br /> A :<br /> <br /> P : <br /><br /><br /><br /><br />FORMAT LAPORAN KEGIATAN DI RUANG ECT<br /><br /><br />Nama Mahasiswa :<br />Hari/Tanggal :................................. jam ..............................<br /><br />1. IDENTITAS KLIEN<br /><br />Nama :<br />Umur :<br />Jenis kelamin :<br />Suku/Bangsa :<br />Agama :<br />Status :<br />Pendidikan : <br />Pekerjaan : <br />Alamat :<br />Diagnosa Medis :<br />No Register :<br />Ruang rawat :<br />Diagnosa Keperawatan :<br />ECT ke : kali<br /><br /><br />2. PROSEDUR PELAKSANAAN ECT<br /><br />a. Persiapan ECT<br /><br />b. Pelaksanaan ECT<br /><br />c. Perawatan post ECT<br /></div>
<blockquote class="tr_bq">
</blockquote>
<div style="text-align: justify;">
<br />FORMAT LAPORAN KEGIATAN DI RUANG REHABILITASI<br /><br /><br />Nama Mahasiswa :<br />Hari/Tanggal :................................. jam ..............................<br /><br />1. IDENTITAS KLIEN<br /><br />Nama :<br />Umur :<br />Jenis kelamin :<br />Suku/Bangsa :<br />Agama :<br />Status :<br />Pendidikan : <br />Pekerjaan : <br />Alamat :<br />Diagnosa Medis :<br />No Register :<br />Ruang rawat :<br />Diagnosa Keperawatan :<br />Rehabilitasi ke : kali<br />Jenis Rehabilitasi :<br /><br /><br />2. PROSEDUR PELAKSANAAN REHABILITASI<br /><br />a. Persiapan <br /><br />b. Pelaksanaan <br /><br />c. Manfaat Rehabilitasi bagi Pasien<br /><br />d. Rencana Pasien Setelah Rehabilitasi dan setelah pulang ke rumah<br /><br /><br /><br /><br />PRE PLANNING TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK (TAK)<br /><br />A. TOPIK :<br />B. TUJUAN :<br />C. KRITERIA KLIEN :<br />D. URAIAN STRUKTUR KELOMPOK : (susunan acara yang akan dilaksanakan)<br />E. METODE :<br />F. ANTISIPASI MASALAH<br />G. KRITERIA EVALUASI<br />H. PROSES EVALUASI :<br />I. MEDIA/ALAT :<br />J. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN <br />1. Persiapan<br />a. Memilih klien sesuai dengan indikasi (contoh : klien dengan perubahan sensori persepsi: halusinasi)<br />b. Membuat kontrak dengan klien.<br />c. Mempersiapkan alat, tempat dan setting pertemuan.<br /><br />2. Orientasi<br />a. Salam terapeutik<br />1) Salam dari terapis kepada klien<br />2) Perkenalkan nama dan panggilan terapis (pakai papan nama)<br />3) Menanyakan nama dan panggilan semua klien (beri papan nama)<br />b. Evaluasi dan validasi: menanyakan perasaan klien saat ini<br />c. Kontrak:<br />1) Terapis menjelaskan tujuan kegiatan yang akan dilaksanakan, yaitu mengenal suara-suara yang datang <br />2) Terapis menjelaskan aturan main berikut:<br />• Jika ada klien yang ingin meninggalkan kelompok, harus minta izin kepada terapis.<br />• Lama kegiatan 45 menit.<br />• Setiap klien mengikuti kegiatan dari awal sampai selesai.<br /><br />3. Tahap kerja<br />Menjelaskan secara operasional langkah kerja TAK yang akan dilaksanakan satu persatu<br /><br />4. Tahap terminasi<br />a. Evaluasi<br />1) Terapis menanyakan perasaan klien setelah mengikuti TAK.<br />2) Terapis memberikan pujian atas keberhasilan kelompok.<br />b. Rencana Tindak lanjut : terapis meminta klien melaporkan isi, waktu, situasi, dan perasaan<br />c. Kontrak yang akan datng<br />1) Menyepakati TAK yang akan datang (topik, waktu, tempat)<br /><br /><br /><br />KEGIATAN HARIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA<br /><br /><br />Nama Mahasiswa :<br />Ruang praktek :<br /><br />HARI/TANGGAL<br /> <br />WAKTU <br />KEGIATAN<br /><br /><br />PEDOMAN STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN<br /><br /><br /><br />MASALAH <br />TINDAKAN KE KLIEN <br />TINDAKAN KELUARGA<br /><br />PERILAKU <br />KEKERASAN <br />i. SP I <br />1. Mengidentifikasi penyebab PK<br />2. Mengidentifikasi tanda & gejala PK<br />3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan<br />4. Mengidentifikasi penyebab PK<br />5. Menyebutkan cara mengontrol PK<br />6. Membantu klien mempraktekan latihan cara mengontrol fisik I<br />7. Menganjurkan klien memasukkan dalam kegiatan harian<br /><br />ii. SP II<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Melatih klien mengontrol PK dengan cara fisik II<br />3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /><br /><br /><br />iii. SP III<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Melatih klien mengontrol PK dengan cara verbal<br />3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /><br />iv. SP IV<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Melatih klien mengontrol PK dengan cara spiritual<br />3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /><br />v. SP V<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Menjelaskan cara mengontrol PK dengan minum obat<br />3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /> <br />A. SP I <br />1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien<br />2. Menjelaskan pengertian PK, tanda & gejala serta proses terjadinya<br />3. menjelaskan cara merawat klien dengan PK<br /><br /><br />B. SP II<br />1. Melatih keluarga mempraktekan cara merawat klien dengan PK<br />2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada klien PK<br /><br />C. SP III<br />1. Membantu keluarga membuat jadwal aktifitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning)<br />2. Menjelaskan follow up klien setelah pulang<br /><br /><br />ISOLASI SOSIAL : <br />A. SP I<br />1. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial <br />2. berdiskusi dengan klien tentang keuntungan berinteraksi dg orang lain<br />3. Berdiskusi dengan klien tentang kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain<br />4. Mengjarkan klien cara berkenalan dengan satu orang<br />5. Menganjurkan klien memasukkan dalam kegiatan harian<br /><br />B. SP II<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Memberikan kesempatan kepada klien mempraktekan cara berkenalan dengan satu orang (perawat)<br />3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /><br />C. SP III<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Memberikan kesempatan kepada klien mempraktekan cara berkenalan dengan satu orang (klien lain)<br />3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /><br />D. SP IV<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mempraktekan cara berkenalan dengan dua orang atau lebih (kelompok)<br />3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /><br />E. SP V<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Menjelaskan cara patuh minum obat<br />3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /> <br />A. SP I <br />1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien<br />2. Menjelaskan pengertian, tanda & gejala serta proses terjadinya isolasi sosial <br />3. Menjelaskan cara merawat klien dengan isolasi sosial <br /><br /><br />B. SP II<br />1. Melatih keluarga mempraktekan cara merawat klien dengan <br />2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada klien<br /><br /><br />C. SP III<br />1. Membantu keluarga membuat jadwal aktifitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning)<br />2. Menjelaskan follow up klien setelah pulang<br /><br /><br />GANGGUAN<br />KONSEP <br />DIRI : HARGA DIRI RENDAH <br />A. SP I<br />1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien<br />2. Membantu klien menilai kemampuan klien yang masih dapat digunakan<br />3. Membantu klien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan klien<br />4. Melatih klien sesuai kemampuan yang dipilih<br />5. Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan klien<br />6. Menganjurkan klien memasukan dlm jadwal kegiatan harian<br /><br />B. SP II<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Melatih kemampuan ke dua<br />3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /><br /><br />C. SP III<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Melatih kemampuan ke tiga dan seterusnya<br />3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /> <br />A. SP I <br />1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien<br />2. Menjelaskan pengertian , tanda & gejala serta proses terjadinya HD<br />3. Menjelaskan cara merawat klien dengan HD<br /><br /><br /><br /><br />B. SP II<br />1. Melatih keluarga mempraktekan cara merawat klien dengan HD<br />2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada klien HD<br /><br />C. SP III<br />1. Membantu keluarga membuat jadwal aktifitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning)<br />2. Menjelaskan follow up klien setelah pulang<br /><br />PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI <br />A. SP I<br />1. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien<br />2. Mengidentifikasi isi halusinasi klien<br />3. Mengidentifikasi waktu halusinasi klien<br />4. Mengidentifikasi frekwensi halusinasi klien<br />5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi <br />6. Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi <br />7. Mengajarkan klien menghardik halusinasi<br />8. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /><br />B. SP II<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain<br />3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /><br /><br />C. SP III<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan klien)<br />3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /><br />D. SP IV<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Memberikan pendidikan kesehatanntentang penggunaan obat secara teratur<br />3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /> <br />A. SP I<br />1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien<br />2. Menjelaskan pengertian , tanda & gejala, jenis halusinasi serta proses terjadinya Halusinasi<br />3. Menjelaskan cara merawat klien dengan Halusinasi<br /><br /><br /><br />B. SP II<br />1. Melatih keluarga mempraktekan cara merawat klien dengan Halusinasi<br />2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada klien Haslusinasi<br /><br />C. SP III<br />1. Membantu keluarga membuat jadwal aktifitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning)<br />2. Menjelaskan follow up klien setelah pulang<br /><br /><br />DEFISIT PERAWATAN DIRI <br />A. SP I<br />1. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri<br />2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri<br />3. Membantu klien mempraktekan cara menjaga kebersihan diri<br />4. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /><br /><br /><br /><br />B. SP II<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Menjelaskan cara makan yang baik<br />3. Membantu klien mempraktekan cara makan yang baik<br />4. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /><br />C. SP III<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik<br />3. Membantu klien mempraktekan cara eliminasi yang baik<br />4. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /><br />D. SP IV<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Menjelaskan cara berdandan<br />3. Membantu klien mempraktekan cara berdandan<br />4. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian<br /> <br />A. SP I <br />1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien<br />2. Menjelaskan pengertian, tanda & gejala defisit perawatan diri, jenis perawatan diri yang dialami klien beserta prosesnya<br />3. Menjelaskan cara-cara merawat klien defisit perawatan diri <br /><br />B. SP II<br />1. Melatih keluarga mempraktekan cara merawat klien dengan defisit perawatan diri<br />2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada klien defisit perawatan diri<br /><br />C. SP III<br />1. Membantu keluarga membuat jadwal aktifitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning)<br />2. Menjelaskan follow up klien setelah pulang<br /><br /><br />WAHAM <br />A. SP I<br />1. Membantu orientasi realita<br />2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi<br />3. Membantu klien memenuhi kebutuhannya<br />4. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian<br /><br />B. SP II<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki<br />3. Melatih kemampuan yang dimiliki<br /><br />C. SP III<br />1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien<br />2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur<br />3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian <br />B. SP I <br />1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien<br />2. Menjelaskan pengertian, tanda & gejala waham, jenis waham yang dialami klien beserta prosesnya<br />3. Menjelaskan cara-cara merawat klien waham <br /><br />C. SP II<br />1. Melatih keluarga mempraktekan cara merawat klien dengan waham<br />2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada klien waham<br /><br />D. SP III<br />1. Membantu keluarga membuat jadwal aktifitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning)<br />2. Menjelaskan follow up klien setelah pulang<br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /></div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-92106645700044713972012-10-19T15:56:00.001+07:002012-10-19T15:56:35.233+07:00anatomi dan fisiologi neurologi<h3 class="post-title entry-title"> ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM SARAF (NEUROLOGI KLINIK) </h3><div class="post-header"> </div><div class="post-body entry-content" id="post-body-4669099402701868809"> ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM SARAF<br />
Struktur dan FungsiSistem persarafan terdiri dari sel-sel saraf yang disebut neuron dan jaringan penunjang yang disebut neuroglia . Tersusun membentuk sistem saraf pusat (SSP) dan sistem saraf tepi (SST). SSP terdiri atas otak dan medula spinalis sedangkan sistem saraf tepi merupakan susunan saraf diluar SSP yang membawa pesan ke dan dari sistem saraf pusat. Sistem persarafan berfungsi dalam mempertahankan kelangsungan hidup melalui berbagai mekanisme sehingga tubuh tetap mencapai keseimbangan. Stimulasi yang diterima oleh tubuh baik yang bersumber dari lingkungan internal maupun eksternal menyebabkan berbagai perubahan dan menuntut tubuh dapat mengadaptasi sehingga tubuh tetap seimbang. Upaya tubuh dalam mengadaptasi perubahan berlangsung melalui kegiatan saraf yang dikenal sebagai kegiatan refleks. Bila tubuh tidak mampu mengadaptasinya maka akan terjadi kondisi yang tidak seimbang atau sakit.<br />
<br />
Stimulasi dapat Menghasilkan Suatu Aktifitas<br />
<br />
Stimulasi diterima oleh reseptor sistem saraf yang selanjutnya akan dihantarkan oleh sistem saraf tepi dalam bentuk impuls listrik ke sistem saraf pusat. Bagian sistem saraf tepi yang menerima rangsangan disebut reseptor, dan diteruskan menuju sistem saraf pusat oleh sistem saraf sensoris. Pada sistem saraf pusat impuls diolah dan diinterpretasi untuk kemudian jawaban atau respon diteruskan kembali melalui sistem saraf tepi menuju efektor yang berfungsi sebagai pencetus jawaban akhir. Sistem saraf yang membawa jawaban atau respon adalah sistem saraf motorik. Bagian sistem saraf tepi yang mencetuskan jawaban disebut efektor. Jawaban yang terjadi dapat berupa jawaban yang dipengaruhi oleh kemauan (volunter) dan jawaban yang tidak dipengaruhi oleh kemauan (involunter). Jawaban volunter melibatkan sistem saraf somatis sedangkan yang involunter melibatkan sistem saraf otonom. Efektor dari sitem saraf somatik adalah otot rangka sedangkan untuk sistem saraf otonom, efektornya adalah otot polos, otot jantung dan kelenjar sebasea.<br />
Fungsi Saraf<br />
<br />
1. Menerima informasi (rangsangan) dari dalam maupun dari luar tubuh melalui saraf sensori . Saraf sensori disebut juga Afferent Sensory Pathway.<br />
<br />
2. Mengkomunikasikan informasi antara sistem saraf perifer dan sistem saraf pusat.<br />
<br />
3. Mengolah informasi yang diterima baik ditingkat medula spinalis maupun di otak untuk selanjutnya menentukan jawaban atau respon.<br />
4. Mengantarkan jawaban secara cepat melalui saraf motorik ke organ-organ tubuh sebagai kontrol atau modifikasi dari tindakan. Saraf motorik disebut juga Efferent Motorik Pathway.<br />
<br />
Sel Saraf (Neuron)<br />
Merupakan sel tubuh yang berfungsi mencetuskan dan menghantarkan impuls listrik. Neuron merupakan unit dasar dan fungsional sistem saraf yang mempunyai sifat exitability artinya siap memberi respon saat terstimulasi. <a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiy7uKXNIk3mW7cDEzgv-s8h4IQJ2wsxqAK1mXjyXJjbIfP42VtjnqyQkenOwqSPbSej3T9r_IFsaXfo-yF4oaUVFH87sKNxjzJJ2dxZwIxf_heuJkPjJyVVnU_4MVseeazv4RtbYz-gPo/s1600/images3.jpeg"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5456938260214263410" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiy7uKXNIk3mW7cDEzgv-s8h4IQJ2wsxqAK1mXjyXJjbIfP42VtjnqyQkenOwqSPbSej3T9r_IFsaXfo-yF4oaUVFH87sKNxjzJJ2dxZwIxf_heuJkPjJyVVnU_4MVseeazv4RtbYz-gPo/s320/images3.jpeg" style="cursor: pointer; display: block; height: 171px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 297px;" /></a>Satu sel saraf mempunyai badan sel disebut soma yang mempunyai satu atau lebih tonjolan disebut dendrit. Tonjolan-tonjolan ini keluar dari sitoplasma sel saraf. Satu dari dua ekspansi yang sangat panjang disebut akson. Serat saraf adalah akson dari satu neuron. Dendrit dan badan sel saraf berfungsi sebagai pencetus impuls sedangkan akson berfungsi sebagai pembawa impuls. Sel-sel saraf membentuk mata rantai yang panjang dari perifer ke pusat dan sebaliknya, dengan demikian impuls dihantarkan secara berantai dari satu neuron ke neuron lainnya. Tempat dimana terjadi kontak antara satu neuron ke neuron lainnya disebut sinaps. Pengahantaran impuls dari satu neuron ke neuron lainnya berlangsung dengan perantaran zat kimia yang disebut neurotransmitter<br />
<br />
Jaringan Penunjang<br />
<br />
Jaringan penunjang saraf terdiri atas neuroglia. Neuroglia adalah sel-sel penyokong untuk neuron-neuron SSP, merupakan 40% dari volume otak dan medulla spinalis. Jumlahnya lebih banyak dari sel-sel neuron dengan perbandingan sekitar 10 berbanding satu. Ada empat jenis sel neuroglia yaitu: mikroglia, epindima, astrogalia, dan oligodendroglia<br />
<br />
Mikroglia<br />
<br />
Mempunyai sifat fagositosis, bila jaringan saraf rusak maka sel-sel ini bertugas untuk mencerna atau menghancurkan sisa-sisa jaringan yang rusak. Jenis ini ditemukan diseluruh susunan saraf pusat dan di anggap berperan penting dalam proses melawan infeksi. Sel-sel ini mempunyai sifat yang mirip dengan sel histiosit yang ditemukan dalam jaringan penyambung perifer dan dianggap sebagai sel-sel yang termasuk dalam sistem retikulo endotelial sel.<br />
<br />
Epindima<br />
<br />
Berperan dalam produksi cairan cerebrospinal. Merupakan neuroglia yang membatasi sistem ventrikel susunan saraf pusat. Sel ini merupakan epitel dari pleksus choroideus ventrikel otak.<br />
<br />
Astroglia<br />
<br />
Berfungsi sebagai penyedia nutrisi esensial yang diperlukan oleh neuron dan membantu neuron mempertahankan potensial bioelektris yang sesuai untuk konduksi dan transmisi sinaptik. Astroglia mempunyai bentuk seperti bintang dengan banyak tonjolan. Astrosit berakhir pada pembuluh darah sebagai kaki I perivaskuler dan menghubungkannya dalam sistem transpot cepat metabolik. Kalau ada neuron-neuron yang mati akibat cidera, maka astrosit akan berproliferasi dan mengisi ruang yang sebelumnya dihuni oleh badan sel saraf dan tonjolan-tonjolannya. Kalau jaringan SSP mengalami kerusakan yang berat maka akan terbentuk suatu rongga yang dibatasi oleh astrosit<br />
<br />
Oligodendroglia<br />
<br />
Merupakan sel yang bertanggungjawab menghasilkan myelin dalam SSP. Setiap oligodendroglia mengelilingi beberapa neuron, membran plasmanya membungkus tonjolan neuron sehingga terbentuk lapisan myelin. Myelin merupakan suatu komplek putih lipoprotein yang merupakan insulasi sepanjang tonjolan saraf. Myelin menghalangi aliran ion kalium dan natrium melintasi membran neuronal .<br />
<br />
Sistem Saraf Pusat<br />
<br />
Sistem saraf pusat terdiri atas otak dan medula spinalis. SSP dibungkus oleh selaput meningen yang berfungsi untuk melindungi otak dan medula spinalis dari benturan atau trauma. Meningen terdiri atas tiga lapisan yaitu durameter, arachnoid dan piamater.<br />
<br />
Rongga Epidural<br />
<br />
Berada diantara tulang tengkorak dan durameter. Rongga ini berisi pembuluh darah dan jaringan lemak yang berfungsi sebagai bantalan. Bila cidera mencapai lokasi ini akan menyebabkan perdarahan yang hebat oleh karena pada lokasi ini banyak pembuluh darah sehingga mengakibatkan perdarahan epidural<br />
<br />
Rongga Subdural<br />
<br />
Berada diantara durameter dan arachnoid, rongga ini berisi berisi cairan serosa.<br />
<br />
Rongga Sub Arachnoid<br />
<br />
Terdapat diantara arachnoid dan piameter. Berisi cairan cerebrospinalis yang salah satu fungsinya adalah menyerap guncangan atau shock absorber. Cedera yang berat disertai perdarahan dan memasuki ruang sub arachnoid yang akan menambah volume CSF sehingga dapat menyebabkan kematian sebagai akibat peningkatan tekanan intra kranial (TIK).<br />
<br />
Otak<br />
<br />
Otak, terdiri dari otak besar yang disebut cerebrum, otak kecil disebut cerebellum dan batang otak disebut brainstem. Beberapa karateristik khas Otak orang dewasa yaitu mempunyai berat lebih kurang 2% dari berat badan dan mendapat sirkulasi darah sebenyak 20% dari cardiac out put serta membutuhkan kalori sebesar 400 Kkal setiap hari. Otak merupakan jaringan yang paling banyak menggunakan energi yang didukung oleh metabolisme oksidasi glukosa. Kebutuhan oksigen dan glukosa otak relatif konstan, hal ini disebabkan oleh metabolisme otak yang merupakan proses yang terus menerus tanpa periode istirahat yang berarti. Bila kadar oksigen dan glukosa kurang dalam jaringan otak maka metabolisme menjadi terganggu dan jaringan saraf akan mengalami kerusakan. Secara struktural, cerebrum terbagi menjadi bagian korteks yang disebut korteks cerebri dan sub korteks yang disebut struktur subkortikal. Korteks cerebri terdiri atas korteks sensorik yang berfungsi untuk mengenal ,interpretasi impuls sensosrik yang diterima sehingga individu merasakan, menyadari adanya suatu sensasi rasa/indra tertentu. Korteks sensorik juga menyimpan sangat banyak data memori sebagai hasil rangsang sensorik selama manusia hidup. Korteks motorik berfungsi untuk memberi jawaban atas rangsangan yang diterimanya.<br />
<br />
Struktur sub kortikal<br />
<br />
a. Basal ganglia; melaksanakan fungsi motorik dengan merinci dan mengkoordinasi gerakan dasar, gerakan halus atau gerakan trampil dan sikap tubuh.<br />
<br />
b. Talamus; merupakan pusat rangsang nyeri<br />
<br />
c. Hipotalamus; pusat tertinggi integrasi dan koordinasi sistem saraf otonom dan terlibat dalam pengolahan perilaku insting seperti makan, minum, seks dan motivasi<br />
<br />
d. Hipofise<br />
<br />
Bersama dengan hipothalamus mengatur kegiatan sebagian besar kelenjar endokrin<br />
<br />
dalam sintesa dan pelepasan hormon.<br />
<br />
Cerebrum<br />
<br />
Terdiri dari dua belahan yang disebut hemispherium cerebri dan keduanya dipisahkan oleh fisura longitudinalis. Hemisperium cerebri terbagi menjadi hemisper kanan dan kiri. Hemisper kanan dan kiri ini dihubungkan oleh bangunan yang disebut corpus callosum. Hemisper cerebri dibagi menjadi lobus-lobus yang diberi nama sesuai dengan tulang diatasnya, yaitu:<br />
<br />
1. Lobus frontalis, bagian cerebrum yang berada dibawah tulang frontalis<br />
<br />
2. Lobus parietalis, bagian cerebrum yang berada dibawah tulang parietalis<br />
<br />
3. Lobus occipitalis, bagian cerebrum yang berada dibawah tulang occipitalis<br />
<br />
4. Lobus temporalis, bagian cerebrum yang berada dibawah tulang temporalis<br />
<br />
Cerebelum (Otak Kecil)<br />
<br />
Terletak di bagian belakang kranium menempati fosa cerebri posterior di bawah lapisan durameter Tentorium Cerebelli. Di bagian depannya terdapat batang otak. Berat cerebellum sekitar 150 gr atau 8-8% dari berat batang otak seluruhnya. Cerebellum dapat dibagi menjadi hemisper cerebelli kanan dan kiri yang dipisahkan oleh vermis. Fungsi cerebellum pada umumnya adalah mengkoordinasikan gerakan-gerakan otot sehingga gerakan dapat terlaksana dengan sempurna.<br />
<br />
Batang Otak atau Brainstern<br />
<br />
Terdiri atas diencephalon, mid brain, pons dan medula oblongata. Merupakan tempat berbagai macam pusat vital seperti pusat pernafasan, pusat vasomotor, pusat pengatur kegiatan jantung dan pusat muntah, bersin dan batuk.<br />
<br />
Komponen Saraf Kranial<br />
<br />
a. Komponen sensorik somatik : N I, N II, N VIII<br />
<br />
b. Komponen motorik omatik : N III, N IV, N VI, N XI, N XII<br />
<br />
c. Komponen campuran sensorik somatik dan motorik somatik : N V, N VII, N IX, N X<br />
<br />
d. Komponen motorik viseral<br />
<br />
Eferen viseral merupakan otonom mencakup N III, N VII, N IX, N X. Komponen eferen viseral yang 'ikut' dengan beberapa saraf kranial ini, dalam sistem saraf otonom tergolong pada divisi parasimpatis kranial.<br />
<br />
1. N. Olfactorius<br />
<br />
Saraf ini berfungsi sebagai saraf sensasi penghidu, yang terletak dibagian atas dari mukosa hidung di sebelah atas dari concha nasalis superior.<br />
<br />
2. N. Optikus<br />
<br />
Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan merupakan saraf eferen sensori khusus. Pada dasarnya saraf ini merupakan penonjolan dari otak ke perifer.<br />
<br />
3. N. Oculomotorius<br />
<br />
Saraf ini mempunyai nucleus yang terdapat pada mesensephalon. Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mata<br />
<br />
4. N. Trochlearis<br />
<br />
Pusat saraf ini terdapat pada mesencephlaon. Saraf ini mensarafi muskulus oblique yang berfungsi memutar bola mata<br />
<br />
5. N. Trigeminus<br />
<br />
Saraf ini terdiri dari tiga buah saraf yaitu saraf optalmikus, saraf maxilaris dan saraf mandibularis yang merupakan gabungan saraf sensoris dan motoris. Ketiga saraf ini mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala, bagian dalam hidung, mulut, gigi dan meningen.<br />
<br />
6. N. Abducens<br />
<br />
Berpusat di pons bagian bawah. Saraf ini menpersarafi muskulus rectus lateralis. Kerusakan saraf ini dapat menyebabkan bola mata dapat digerakan ke lateral dan sikap bola mata tertarik ke medial seperti pada Strabismus konvergen.<br />
<br />
7. N. Facialias<br />
<br />
Saraf ini merupakan gabungan saraf aferen dan eferen. Saraf aferen berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan saraf eferent untuk otot wajah.<br />
<br />
8. N. Statoacusticus<br />
<br />
Saraf ini terdiri dari komponen saraf pendengaran dan saraf keseimbangan<br />
<br />
9. N. Glossopharyngeus<br />
<br />
Saraf ini mempersarafi lidah dan pharing. Saraf ini mengandung serabut sensori khusus. Komponen motoris saraf ini mengurus otot-otot pharing untuk menghasilkan gerakan menelan. Serabut sensori khusus mengurus pengecapan di lidah. Disamping itu juga mengandung serabut sensasi umum di bagian belakang lidah, pharing, tuba, eustachius dan telinga tengah.<br />
<br />
10 N. Vagus<br />
<br />
Saraf ini terdiri dari tiga komponen: a) komponen motoris yang mempersarafi otot-otot pharing yang menggerakkan pita suara, b) komponen sensori yang mempersarafi bagian bawah pharing, c) komponen saraf parasimpatis yang mempersarafi sebagian alat-alat dalam tubuh.<br />
<br />
11. N. Accesorius<br />
<br />
Merupakan komponen saraf kranial yang berpusat pada nucleus ambigus dan komponen spinal yang dari nucleus motoris segmen C 1-2-3. Saraf ini mempersarafi muskulus Trapezius dan Sternocieidomastoideus.<br />
<br />
12. Hypoglosus<br />
<br />
Saraf ini merupakan saraf eferen atau motoris yang mempersarafi otot-otot lidah. Nukleusnya terletak pada medulla di dasar ventrikularis IV dan menonjol sebagian pada trigonum hypoglosi.<br />
<br />
Medula Spinalis<br />
<br />
Medula spinalis merupakan perpanjangan medula oblongata ke arah kaudal di dalam kanalis vertebralis mulai setinggi cornu vertebralis cervicalis I memanjang hingga setinggi cornu vertebralis lumbalis I - II. Terdiri dari 31 segmen yang setiap segmennya terdiri dari satu pasang saraf spinal. Dari medula spinalis bagian cervical keluar 8 pasang , dari bagian thorakal 12 pasang, dari bagian lumbal 5 pasang dan dari bagian sakral 5 pasang serta dari coxigeus keluar 1 pasang saraf spinalis. Seperti halnya otak, medula spinalispun terbungkus oleh selaput meninges yang berfungsi melindungi saraf spinal dari benturan atau cedera.<br />
<br />
Gambaran penampang medula spinalis memperlihatkan bagian-bagian substansia grissea dan substansia alba. Substansia grisea ini mengelilingi canalis centralis sehingga membentuk columna dorsalis, columna lateralis dan columna ventralis. Massa grisea dikelilingi oleh substansia alba atau badan putih yang mengandung serabut-serabut saraf yang diselubungi oleh myelin. Substansi alba berisi berkas-berkas saraf yang membawa impuls sensorik dari SST menuju SSP dan impuls motorik dari SSP menuju SST. Substansia grisea berfungsi sebagai pusat koordinasi refleks yang berpusat di medula spinalis.Disepanjang medulla spinalis terdapat jaras saraf yang berjalan dari medula spinalis menuju otak yang disebut sebagai jaras acenden dan dari otak menuju medula spinalis yang disebut sebagai jaras desenden. Subsatansia alba berisi berkas-berkas saraf yang berfungsi membawa impuls sensorik dari sistem tepi saraf tepi ke otak dan impuls motorik dari otak ke saraf tepi. Substansia grisea berfungsi sebagai pusat koordinasi refleks yang berpusat dimeudla spinalis.<br />
<br />
Refleks-refleks yang berpusat di sistem saraf puast yang bukan medula spinalis, pusat koordinasinya tidak di substansia grisea medula spinalis. Pada umumnya penghantaran impuls sensorik di substansia alba medula spinalis berjalan menyilang garis tenga. ImPuls sensorik dari tubuh sisi kiri akan dihantarkan ke otak sisi kanan dan sebaliknya. Demikian juga dengan impuls motorik. Seluruh impuls motorik dari otak yang dihantarkan ke saraf tepi melalui medula spinalis akan menyilang.<br />
<br />
Upper Motor Neuron (UMN) adalah neuron-neuron motorik yang berasal dari korteks motorik serebri atau batang otak yang seluruhnya (dengan serat saraf-sarafnya ada di dalam sistem saraf pusat. Lower motor neuron (LMN) adalah neuron-neuron motorik yang berasal dari sistem saraf pusat tetapi serat-serat sarafnya keluar dari sistem saraf pusat dan membentuk sistem saraf tepi dan berakhir di otot rangka. Gangguan fungsi UMN maupun LMN menyebabkan kelumpuhan otot rangka, tetapi sifat kelumpuhan UMN berbeda dengan sifat kelumpuhan UMN. Kerusakan LMN menimbulkan kelumpuhan otot yang 'lemas', ketegangan otot (tonus) rendah dan sukar untuk merangsang refleks otot rangka (hiporefleksia). Pada kerusakan UMN, otot lumpuh (paralisa/paresa) dan kaku (rigid), ketegangan otot tinggi (hipertonus) dan mudah ditimbulkan refleks otot rangka (hiperrefleksia). Berkas UMN bagian medial, dibatang otak akan saling menyilang. Sedangkan UMN bagian Internal tetap berjalan pada sisi yang sama sampai berkas lateral ini tiba di medula spinalis. Di segmen medula spinalis tempat berkas bersinap dengan neuron LMN. Berkas tersebut akan menyilang. Dengan demikian seluruh impuls motorik otot rangka akan menyilang, sehingga kerusakan UMN diatas batang otak akan menimbulkan kelumpuhan pada otot-otot sisi yang berlawanan.<br />
<br />
Salah satu fungsi medula spinalis sebagai sistem saraf pusat adalah sebagai pusat refleks. Fungsi tersebut diselenggarakan oleh substansia grisea medula spinalis. Refleks adalah jawaban individu terhadap rangsang, melindungi tubuh terhadap pelbagai perubahan yang terjadi baik dilingkungan internal maupun di lingkungan eksternal. Kegiatan refleks terjadi melalui suatu jalur tertentu yang disebut lengkung refleks<br />
<br />
Fungsi medula spinalis<br />
<br />
1. Pusat gerakan otot tubuh terbesar yaitu dikornu motorik atau kornu ventralis.<br />
<br />
2. Mengurus kegiatan refleks spinalis dan refleks tungkai<br />
<br />
3. Menghantarkan rangsangan koordinasi otot dan sendi menuju cerebellum<br />
<br />
4. Mengadakan komunikasi antara otak dengan semua bagian tubuh.<br />
<br />
Lengkung refleks<br />
<br />
o Reseptor: penerima rangsang<br />
<br />
o Aferen: sel saraf yang mengantarkan impuls dari reseptor ke sistem saraf pusat (ke pusat refleks)<br />
<br />
o Pusat refleks : area di sistem saraf pusat (di medula spinalis: substansia grisea), tempat terjadinya sinap ((hubungan antara neuron dengan neuron dimana terjadi pemindahan /penerusan impuls)<br />
<br />
o Eferen: sel saraf yang membawa impuls dari pusat refleks ke sel efektor. Bila sel efektornya berupa otot, maka eferen disebut juga neuron motorik (sel saraf /penggerak)<br />
<br />
o Efektor: sel tubuh yang memberikan jawaban terakhir sebagai jawaban refleks. Dapat berupa sel otot (otot jantung, otot polos atau otot rangka), sel kelenjar.<br />
<br />
Sistem Saraf Tepi<br />
<br />
Kumpulan neuron diluar jaringan otak dan medula spinalis membentuk sistem saraf tepi (SST). Secara anatomik digolongkan ke dalam saraf-saraf otak sebanyak 12 pasang dan 31 pasang saraf spinal. Secara fungsional, SST digolongkan ke dalam: a) saraf sensorik (aferen) somatik : membawa informasi dari kulit, otot rangka dan sendi, ke sistem saraf pusat, b) saraf motorik (eferen) somatik : membawa informasi dari sistem saraf pusat ke otot rangka, c) saraf sesnsorik (eferen) viseral : membawa informasi dari dinding visera ke sistem saraf pusat, d) saraf mototrik (eferen) viseral : membawa informasi dari sistem saraf pusat ke otot polos, otot jantung dan kelenjar. Saraf eferen viseral disebut juga sistem saraf otonom. Sistem saraf tepi terdiri atas saraf otak (s.kranial) dan saraf spinal.<br />
<br />
Saraf Otak (s.kranial)<br />
<br />
Bila saraf spinal membawa informasi impuls dari perifer ke medula spinalis dan membawa impuls motorik dari medula spinalis ke perifer, maka ke 12 pasang saraf kranial menghubungkan jaras-jaras tersebut dengan batang otak. Saraf cranial sebagian merupakan saraf campuran artinya memiliki saraf sensorik dan saraf motorik<br />
<br />
Saraf Spinal<br />
<br />
Tiga puluh satu pasang saraf spinal keluar dari medula apinalis dan kemudian dari kolumna vertabalis melalui celah sempit antara ruas-ruas tulang vertebra. Celah tersebut dinamakan foramina intervertebrelia. Seluruh saraf spinal merupakan saraf campuran karena mengandung serat-serat eferen yang membawa impuls baik sensorik maupun motorik. Mendekati medula spinalis, serat-serat eferen memisahkan diri dari serat –serat eferen. Serat eferen masuk ke medula spinalis membentuk akar belakang (radix dorsalis), sedangkan serat eferen keluar dari medula spinalis membentuk akar depan (radix ventralis). Setiap segmen medula spinalis memiliki sepasang saraf spinal, kanan dan kiri. Sehingga dengan demikian terdapat 8 pasang saraf spinal servikal, 12 pasang saraf spinal torakal, 5 pasang saraf spinal lumbal, 5 pasang saraf spinal sakral dan satu pasang saraf spinal koksigeal. Untuk kelangsungan fungsi integrasi, terdapat neuron-neuron penghubung disebut interneuron yang tersusun sangat bervariasi mulai dari yang sederhana satu interneuron sampai yang sangat kompleks banyak interneuron. Dalam menyelenggarakan fungsinya, tiap saraf spinal melayani suatu segmen tertentu pada kulit, yang disebut dermatom. Hal ini hanya untuk fungsi sensorik. Dengan demikian gangguan sensorik pada dermatom tertentu dapat memberikan gambaran letak kerusakan.<br />
<br />
Sistem Saraf Somatik<br />
<br />
Dibedakan 2 berkas saraf yaitu saraf eferen somatik dan eferen viseral. Saraf eferen somatik : membawa impuls motorik ke otot rangka yang menimbulkan gerakan volunter yaitu gerakan yang dipengaruhi kehendak. Saraf eferen viseral : membawa impuls mototrik ke otot polos, otot jantung dan kelenjar yang menimbulkan gerakan/kegiatan involunter (tidak dipengaruhi kehendak). Saraf-saraf eferen viseral dengan ganglion tempat sinapnya dikenal dengan sistem saraf otonom yang keluar dari segmen medula spinalis torakal 1 – Lumbal 2 disebut sebagai divisi torako lumbal (simpatis). Serat eferen viseral terdiri dari eferen preganglion dan eferen postganglion. Ganglion sistem saraf simpatis membentuk mata rantai dekat kolumna vertebralis yaitu sepanjang sisiventrolateral kolumna vertabralis, dengan serat preganglion yang pendek dan serat post ganglion yang panjang. Ada tiga ganglion simpatis yang tidak tergabung dalam ganglion paravertebralis yaitu ganglion kolateral yang terdiri dari ganglion seliaka, ganglion mesenterikus superior dan ganglion mesenterikus inferior. Ganglion parasimpatis terletak relatif dekat kepada alat yang disarafinya bahkan ada yang terletak didalam organ yang dipersarafi.<br />
<br />
Semua serat preganglion baik parasimpatis maupun simpatis serta semua serat postganglion parasimpatis, menghasilkan asetilkolin sebagai zat kimia perantara. Neuron yang menghasilkan asetilkolin sebagai zat kimia perantara dinamakan neuron kolinergik sedangkan neuron yang menghasilkan nor-adrenalin dinamakan neuron adrenergik. Sistem saraf parasimpatis dengan demikian dinamakan juga sistem saraf kolinergik, sistem saraf simpatis sebagian besar merupakan sistem saraf adrenergik dimana postganglionnya menghasilkan nor-adrenalin dan sebagian kecil berupa sistem saraf kolinergik dimana postganglionnya menghasilkan asetilkolin. Distribusi anatomik sistem saraf otonom ke alat-alat visera, memperlihatkan bahwa terdapat keseimbangan pengaruh simpatis dan parasimpatis pada satu alat. Umumnya tiap alat visera dipersarafi oleh keduanya. Bila sistem simpatis yang sedang meningkat, maka pengaruh parasimpatis terhadap alat tersebut kurang tampak, dan sebaliknya. Dapat dikatakan pengaruh simpatis terhadap satu alat berlawanan dengan pengaruh parasimpatisnya. Misalnya peningkatan simpatis terhadap jantung mengakibatkan kerja jantung meningkat, sedangkan pengaruh parasimpatis menyebabkan kerja jantung menurun. Terhadap sistem pencernaan, simpatis mengurangi kegiatan, sedangkan parasimpatis meningkatkan kegiatan pencernaan. Atau dapat pula dikatakan, secara umum pengaruh parasimpatis adalah anabolik, sedangkan pengaruh simpatis adalah katabolik.<br />
<br />
Sirkulasi Darah pada Sistem Saraf Pusat<br />
<br />
Sirkulasi darah pada sistem saraf terbagi atas sirkulasi pada otak dan medula spinalis. Dalam keadaan fisiologik jumlah darah yang dikirim ke otak sebagai blood flow cerebral adalah 20% cardiac out put atau 1100-1200 cc/menit untuk seluruh jaringan otak yang berat normalnya 2% dari berat badan orang dewasa. Untuk mendukung tercukupinya suplai oksigen, otak mendapat sirkulasi yang didukung oleh pembuluh darah besar.<br />
<br />
Suplai Darah Otak<br />
<br />
1. Arteri Carotis Interna kanan dan kiri<br />
<br />
– Arteri communicans posterior<br />
<br />
Arteri ini menghubungkan arteri carotis interna dengan arteri cerebri posterior<br />
<br />
– Arteri choroidea anterior, yang nantinya membentuk plexus choroideus di dalam ventriculus lateralis<br />
<br />
– Arteri cerebri anterrior<br />
<br />
Bagian ke frontal disebelah atas nervus opticus diantara belahan otak kiri dan kanan. Ia kemudian akan menuju facies medialis lobus frontalis cortex cerebri. Daerah yang diperdarahi arteri ini adalah: a) facies medialis lobus frontalis cortex cerebro, b) facies medialis lobus parietalis, c) facies convexa lobus frontalis cortex cerebri, d) facies convexa lobus parietalis cortex cerebri, e) Arteri cerebri media<br />
<br />
– Arteri cerebri media<br />
<br />
2. Arteri Vertebralis kanan dan kiri<br />
<br />
Arteri Cerebri Media<br />
<br />
Berjalan lateral melalui fossa sylvii dan kemudian bercabang-cabang untuk selanjutnya menuju daerah insula reili. Daerah yang disuplai darah oleh arteri ini adalah Facies convexa lobus frontalis coretx cerebri mulai dari fissura lateralis sampai kira-kira sulcus frontalis superior, facies convexa lobus parielatis cortex cerebri mulai dari fissura lateralis sampai kira-kira sulcus temporalis media dan facies lobus temporalis cortex cerebri pada ujung frontal.<br />
<br />
Arteri Vertebralis kanan dan kiri<br />
<br />
Arteri vertebralis dipercabangkan oleh arteri sub clavia. Arteri ini berjalan ke kranial melalui foramen transversus vertebrae ke enam sampai pertama kemudian membelok ke lateral masuk ke dalam foramen transversus magnum menuju cavum cranii. Arteri ini kemudian berjalan ventral dari medula oblongata dorsal dari olivus, caudal dari tepi caudal pons varolii. Arteri vertabralis kanan dan kiri akan bersatu menjadi arteri basilaris yang kemudian berjalan frontal untuk akhirnya bercabang menjadi dua yaitu arteri cerebri posterior kanan dan kiri. Daerah yang diperdarahi oleh arteri cerbri posterior ini adalah facies convexa lobus temporalis cortex cerebri mulai dari tepi bawah sampai setinggi sulcus temporalis media, facies convexa parietooccipitalis, facies medialis lobus occipitalis cotex cerebri dan lobus temporalis cortex cerebri. Anastomosis antara arteri-arteri cerebri berfungsi utnuk menjaga agar aliran darah ke jaringan otak tetap terjaga secara continue. Sistem carotis yang berasal dari arteri carotis interna dengan sistem vertebrobasilaris yang berasal dari arteri vertebralis, dihubungkan oleh circulus arteriosus willisi membentuk Circle of willis yang terdapat pada bagian dasar otak. Selain itu terdapat anastomosis lain yaitu antara arteri cerebri media dengan arteri cerebri anterior, arteri cerebri media dengan arteri cerebri posterior.<br />
<br />
Suplai Darah Medula Spinalis<br />
<br />
Medula spinalis mendapat dua suplai darah dari dua sumber yaitu: 1) arteri Spinalis anterior yang merupakan percabangan arteri vertebralis, 2) arteri Spinalis posterior, yang juga merupakan percabangan arteri vertebralis.<br />
<br />
Antara arteri spinalis tersebut diatas terdapat banyak anastomosis sehingga merupakan anyaman plexus yang mengelilingi medulla spinalis dan disebut vasocorona. Vena di dalam otak tidak berjalan bersama-sama arteri. Vena jaringan otak bermuara di jalan vena yang terdapat pada permukaan otak dan dasar otak. Dari anyaman plexus venosus yang terdapat di dalam spatum subarachnoid darah vena dialirkan kedalam sistem sinus venosus yang terdapat di dalam durameter diantara lapisan periostum dan selaput otak.<br />
<br />
Cairan Cerebrospinalis (CSF)<br />
<br />
Cairan cerebrospinalis atau banyak orang terbiasa menyebutnya cairan otak merupakan bagian yang penting di dalam SSP yang salah satu fungsinya mempertahankan tekanan konstan dalam kranium. Cairan ini terbentuk di Pleksus chroideus ventrikel otak, namun bersirkulasi disepanjang rongga sub arachnoid dan ventrikel otak. Pada orang dewasa volumenya berkisar 125 cc, relatif konstan dalam produksi dan absorbsi. Absorbsi terjadi disepanjang sub arachnoid oleh vili arachnoid. Ada empat buah rongga yang saling berhubungan yang disebut ventrikulus cerebri tempat pembentukan cairan ini yaitu: 1) ventrikulus lateralis , mengikuti hemisfer cerebri, 2) ventrikulus lateralis II, 3) ventrikulus tertius III dtengah-tengah otak, dan 4) ventrikulus quadratus IV, antara pons varolli dan medula oblongata.<br />
<br />
Ventrikulus lateralis berhubungan dengan ventrikulus tertius melalui foramen monro. Ventrikulus tertius dengan ventrikulus quadratus melalui foramen aquaductus sylvii yang terdapat di dalam mesensephalon. Pada atap ventrukulus quadratus bagian tengah kanan dan kiri terdapat lubang yang disebut foramen Luscka dan bagian tengah terdapat lubang yang disebut foramen magendi. Sirkulasi cairan otak sangat penting dipahami karena bebagai kondisi patologis dapat terjadi akibat perubahan produksi dan sirkulasi cairan otak. Cairan otak yang dihasilkan oleh flexus ventrikulus lateralis kemudian masuk kedalam ventrikulus lateralis, dari ventrikulus lateralis kanan dan kiri cairan otak mengalir melalui foramen monroi ke dalam ventrikulus III dan melalui aquaductus sylvii masuk ke ventrikulus IV. Seterusnya melalui foramen luscka dan foramen megendie masuk kedalam spastium sub arachnoidea kemudian masuk ke lakuna venosa dan selanjutnya masuk kedalam aliran darah.<br />
<br />
Fungsi Cairan Otak<br />
<br />
1. Sebagai bantalan otak agar terhindar dari benturan atau trauma pada kepala<br />
<br />
2. Mempertahankan tekanan cairan normal otak yaitu 10 – 20 mmHg<br />
<br />
3. Memperlancar metabolisme dan sirkulasi darah diotak.<br />
<br />
Komposisi Cairan Otak<br />
<br />
1. Warna : Jernih , disebut Xanthocrom<br />
<br />
2. Osmolaritas pada suhu 30 C : 281 mOSM<br />
<br />
3. Keseimbangan asam basa<br />
<br />
a. PH : 7,31<br />
<br />
b. PCO2 : 47,9 mmHg<br />
<br />
c. HCO3 : 22,9 mEq/lt<br />
<br />
d. Ca : 2,32mEq/lt<br />
<br />
e. Cl : 113 –127 mEq/lt<br />
<br />
f. Creatinin : 0,4 –1,5 mg%<br />
<br />
g. Glukosa : 54 – 80 mg%<br />
<br />
h. SGOT : 0 - 19 unit<br />
<br />
i. LDH : 8 – 50 unit<br />
<br />
j. Posfat : 1,2 – 2,1 mg%<br />
<br />
k. Protein : 20 –40 mg% pada cairan Lumbal<br />
<br />
15 25 mg% pada cairan Cisterna<br />
<br />
5 – 25 mg% pada cairan Ventrikuler<br />
<br />
l. Elektroporesis Protein LCS:<br />
<br />
– Prealbumin : 4,6 %<br />
<br />
– Albumin : 49,5%<br />
<br />
– Alpha 1 Globulin : 6,7%<br />
<br />
– Alpha 2 Globulin : 8,7%<br />
<br />
– Beta dan Lamda Globulin : 18,5%<br />
<br />
– Gamma Globulin : 8,2%<br />
<br />
• Kalium : 2,33 – 4,59 mEq/lt<br />
<br />
• Natrium : 117 – 137 mEq/lt<br />
<br />
• Urea : 8 –28 mg%<br />
<br />
• Asam urat : 0,07 –2,8 mg%<br />
<br />
• Sel : 1 - 5 limposit/mm3<br />
<br />
<br />
Refrensi :<br />
<br />
1. Neuroanatomi Klinik, Snell, EGC, 2007<br />
<br />
2. Diagnosis topik Neurologi, Peter duus, EGC, 2007 </div><div class="post-footer-line post-footer-line-1"><span class="post-author vcard"> Posted by <span class="fn">Nina Rusmayanti</span> </span> <span class="post-timestamp"> at <a class="timestamp-link" href="http://ninarusmayanti.blogspot.com/2010/03/anatomi-dan-fisiologi-sistem-saraf.html" rel="bookmark" title="permanent link"><abbr class="published" title="2010-03-06T22:05:00+07:00">10:05 PM</abbr></a> </span> <span class="post-comment-link"> </span> <span class="post-icons"> <span class="item-action"> <a href="http://www.blogger.com/email-post.g?blogID=3336829925518457464&postID=4669099402701868809" title="Email Post"> <img alt="" class="icon-action" height="13" src="http://img1.blogblog.com/img/icon18_email.gif" width="18" /> </a> </span> </span> <span class="post-backlinks post-comment-link"> </span> </div><div class="post-footer-line post-footer-line-2"><span class="post-labels"> Labels: <a href="http://ninarusmayanti.blogspot.com/search/label/ARSIP%20NEUROLOGY" rel="tag">ARSIP NEUROLOGY</a> </span> </div>Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-74579077228302845422012-10-19T15:55:00.003+07:002014-10-09T23:02:46.775+07:00ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGAI. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : Bp. U
2. Usia : 45 tahun
3. Pendidikan : SMP
4. Pekerjaan : Sopir
5. Alamat : RT 01/ RW 09 Kel. Ratu Jaya
6. Komposisi Anggota Keluarga :
No. Nama Jenis Kelamin Hub dgn KK Umur Pendidikan Pekerjaan
1. Ibu. N P Istri 37 th SMA Penjahit
2. An. S P Anak 16 th SMA Pelajar
3. An. D P Anak 10 th SD Pelajar
4. An. M L Anak 3 th - -
Genogram :
Keterangan Genogram :
7. Tipe keluarga : Keluarga inti (nuclear family). Keluarga Bp. U terdiri dari bapak U, ibu N, dan ketiga anak yaitu An. S, An. D, dan An. M.
8. Suku bangsa : Betawi. Ibu N mengatakan keluarga tidak memiliki kebiasaan khusus dalam keluarga yang mempengaruhi status kesehatan keluarga yang diajarkan turun-temurun dari orang tua kakek neneknya. Ibu N mengatakan hanya diajari cara merawat anak dari bayi sampai dewasa dengan penuh sayang dan perhatian, mencukupi kebutuhan pangan dan kesehatannya.
9. Agama : Islam. Kegiatan keagamaan keluarga Bp. U baik, sholat lima waktu dilakukan dan rajin mengikuti pengajian di masjid dekat rumahnya. Anak-anak mulai ditanamkan nilai-nilai agama. An. S sebagai remaja aktif dalam kegaiatn pengajian di masjid setiap malam jum’at.
10. Status sosial ekonomi keluarga : Bp. U bekerja sebagai sopir buruh dengan penghasilan Rp. 150.000 - Rp. 200.000 setiap melakukan sopir sehingga tiap bulan rata-rata penghasilan Bp. S Rp. 3.000.000 . Bp. U bekerja setiap 2 hari sekali dan kemudian libur sehari. Setiap 2 hari Bp. U bekerja dan tidak pulang karena harus menginap di tempat kerjanya. Bp. S setiap libur menghabiskan waktu untuk istirahat dan tidur karena lelah sehabis menyopir kendaran dan kadang dihabiskan bersama anaknya yang masih kecil An. M. Ibu N bekerja sebagai penjahit didekat rumahnya dari jam. 09.00 – 16.00 dengan penghasilan Rp. 300.000 tiap bulannya. Keperluan bulanan untuk jajan si kecil An. M sehari Rp. 10.000, untuk jajan An. D Rp. 5.000 sehari, dan An. S Rp. 15.000 sehari. Pembayaran SPP An. S Rp. 200.000 per semester dan An. D Rp. 100.000 per semester. Pengeluaran harian untuk belanja dapur Ny. N Rp. 15.000, dengan pengeluaran lain-lainnya tiap bulan dan yang terduga. Keluarga tidak memiliki uang simpanan untuk keperluan kesehatan ataupun kepentingan yang mendadak karena uang selalu berjalan terus untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari. Ibu N mengatakan uang paling lama ada ditangan saya hanya satu minggu, setelah itu uang mengalir untuk keperluan sehari-hari tergantung kebutuhan dan pemasukan.
11. Aktivitas rekreasi keluarga
Keluarga tidak pernah ada jadwal rekreasi, tetapi dulu waktu masih punya 2 anak sering rekreasi ke tempat wisata. Tapi sekarang jarang dilakukan hanya jika ada waktu saja keluarga pergi rekreasi. Ibu N mengatakan sebenarnya kadang-kadang anak-anak menginginkan adanya liburan tetapi keluarga tidak bisa menurutinya karena kesulitan ekonomi. Bapak U mengatakan keluarganya hanya menikmati hiburan melalui TV, tape, dan video serta radio yang tersedia di rumahnya. An. S mengatakan jika banyak kegiatan dan membuat dirinya stress maka dia akan melalakukan jalan-jalan seperti ke Mall atau bermain ke rumah teman-teman kemudian ke tempat hiburan secara bersama dengan temannya setelah mendapatkan persetujuan dari orang tuannya.
II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
12. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
Tugas perkembangan keluarga dengan anak remaja pada keluarga Bp.U adalah memberikan kebebasan yang bertanggung jawab pada remaja dan komunikasi terbuka. Bp.U dan Ibu N memberikan kekebasan pada An.S dalam berteman dan melakukan aktivitas di luar rumah dan sekolah. Ibu N mengatakan memberikan kebebasan pada An. U hanya saja setiap pulang sekolah hanya menanyakan saja kemana seharian dan kenapa pulang sampai sore. Bp.U jarang menanyakan keadaan An. D karena banyak bekerja diluar rumah. Ibu N mengatakan kegaitan pekerjaan Bapak U menuntut dia pulang 2 hari sekali sehingga untuk menanyakan kondisi anaknya sangat tidak memungkinkan karena didukung kondisi kelelahan sehabis pulang bekerja. Bapak U mengatakan apabila anak-anaknya berbicara meminta sesuatu kepadanya saja baru akan lebih lama berbicara dengan anak-anaknya.
13. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Perubahan sistem peran dan peraturan keluarga. Bp. U dan Ibu N belum melakukan persiapan dengan anak remaja dan pembagian peran dan peraturan keluarga. Hal ini mengakibatkan pada tahun ini An. S tidak naik kelas dikarenakan memiliki catatan buruk di sekolah dalam kehadiran kelas. An.S memiliki absensi kelas sebayak 20 kali alfa. Ibu N sudah menayakan kenapa An.S tidak naik kelas padahal prestasi An.S sewaktu SD dan SMP selalu pringkat 3 besar di kelas dan sewaktu SMP mendapatkan beasiswa sekolah gratis selama 3 tahun. An.S mengatakan salah pergaulan karena sering diajak main dengan teman-temannya. Ibu N juga menanyakan kepada teman-teman An.S di kampungnya dan mereka mengatakan bahwa An.S merasa males sekolah karena enak jika diajak main dengan temannya. Sewaktu mendengar An.S tidak naik kelas Bp.U marah dan memukul An.S termasuk Ibu N juga memarahi An.S.
14. Riwayat keluarga inti
Bp.U dan Ibu N asli berasal dari Depok, setelah menikah mereka pindah ke Ratu Jaya selama 18 tahun. Pernikahan mereka direstui oleh orang tua. Suaminya berprofesi sebagai sopir. Dari pernikahan keluarga Bp.U mempunyai 3 orang anak.
15. Riwayat keluarga sebelumnya
Keluarga Bapak U berasal dari keluarga yang sangat sederhana di Ratu Jaya. Bapak U berprofesi sebagai sopir sudah sejak lama. Bapak U mengatakan keluarga Bp. U sebelum memiliki anak ketiga dan anak pertama memasuki remaja mampu memenuhi kebutuhan rumah tangga karena Bp. U bekerja secara penuh selama 6 hari kerja dalam seminggu dengan gaji yang tetap setiap bulannya. Tetapi sekarang pekerjaan Bp. U tidak menetap sehingga mengakibatkan Ibu N ikut bekerja menjadi penjahit untuk mencukupi kebutuhan keluarga. Hal ini mengakibatkan pengawasan terhadap anak menjadi kurang sehingga mengakibatkan remaja An. S mengalami kegagalan dalam belajarnya tahun lalu dan tidak naik kelas.
III. Lingkungan
16. Karakteristik rumah
Rumah terletak didalam perkampungan penduduk dan merupakan milik sendiri. Luas rumah 5 X 9 Meter permanen. Terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu dan keluarga, 1 ruangan makan dengan dapur yang dipisahkan dengan sekat permanen. Luas masing-masing kamar 2 X 3 meter dan masing-masing memiliki jendela. Cahaya masuk rumah karena jendela dan pintu sering dibuka, ventilasi udara baik sehingga ruangan terlihat luas dan bersih. Kamar mandi dan WC 1 X 1,5 Meter. Sumber air minum berasal dari sumur pompa yang berjarak 4 Meter dari septik tank. Air limbah rumah tangga disalirkan lewat saluran air belakang rumah dan akan terhubung secara besar diselokan belakang rumah. Penerangan rumah dari listrik. Ibu N memasak menggunakan kompor gas. Loteng rumah terlihat bersih. Lantai terlihat kering dan bersih dan terbuat dari tegel keramik. Ibu N mengatakan membersihkan rumah dengan menyapu dan dipel dua kali sekali sehari. Halam rumah dimanfaatkan untuk tanaman hias dan bunga sehingga tampak indah dan hidup.
Denah rumah :
17. Karakteristik tetangga dan komunitas :
Rumah Keluarga Bp.U berjarak 3 meter. Dibatasi oleh teras dan tembok rumah. Jalan ke rumah Keluarga Bp. U sempit. Bp. U sering berkunjung ke tetangga pada siang hari jika lagi libur kerja. Pada malam hari keluarga Ibu N hanya di rumah dengan anak-anak jika Bp. U bekerja. Tetangga keluarga Bp. U berprofesi sebagai pedagang, penjahit, dan petani.
18. Mobilitas geografis keluarga
Keluarga Bp. U pindah ke kelurahan Ratu Jaya sejak 18 tahun yang lalu dan tidak pernah pindah dari Kelurahan Ratu Jaya. Keluarga hanya berpergian ke Depok ketempat saudara Ibu N dan orang tuannya.
19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyakarat
Keluarga Bp. U berinteraksi dengan tetangga dalam bentuk perbincangan tanpa tujuan yang jelas. Bp. U aktif mengikuti pengajian dan arisan dengan tetangga, serta pos ronda. An.S sering ikut pengajian di mesjid setiap malam jum’at.
20. Sistem pendukung keluarga
Keluarga Bp. U berusaha mencukupi kebutuhannya sendiri, tetapi jika mengalami kesulitan keuangan keluarga meminta pinjaman untuk kebutuhan keluarga pada saudaranya. Bapak U mengatakan sering meningkatkan komunikasi dengan Ibu N saja apabila ada permasalahan didalam keluarga dan menyelesaikan permsalahan yang dihadapi secara berdua. Permasalahan yang umumya dialami adalah masalah perekonomian didalam keluarganya.
IV. Struktur Keluarga
21. Pola komunikasi keluarga
Bp. U jarang menanyakan kabar An. S, Bp. U hanya dekat dengan An. D dan An. M karena mereka masih kecil sehingga membutuhkan perhatian yang lebih. Ibu N sering bercerita dengan An.S tentang kegiatan An.S. Ibu S menanyakan tentang apa yang dilakukan oleh An. S jika pulang sampai sore saja. Anak S merasa keluarganya sudah cukup baik, karena apabila dia menghadapi masalah maka ayahnya akan selalu membantunya dan ibunya akan memberikan beberapa solusi pemecahan masalah meskipun dengan mengomel dulu. Anak D mengatakan ibunya kadang cerewet tetapi ibunya baik jika menemani dirinya belajar dan terutamanya ayahnya jika pulan kerja pasti memberikan sesuatu kepadanya. Anak M senang sekali dekat dengan ibunya. Bp. U dan Ibu N sering membicarakan masalah keluarga berdua tanpa melibatkan anaknya An. S. Ibu N mengatakan karena masalah yang dihadapi adalah masalah orang tua sehingga mereka hanya berbicara berdua antar orang tua.
22. Struktur kekuatan keluarga
Pengambil keputusan adalah Bp. U. Bp. U dan Ibu S sering membicarakan masalah keluarga berdua tanpa melibatkan anaknya An. S. Apabila ada masalah yang tidak mampu diputuskan oleh Bp. U cenderung hanya membiarkan saja. Kadang ada juga minta saran pada tetangga. An S jarang dilibatkan dalam mengambil keputusan. Bp. U dan Ibu N menghargai pendapat An.S, tetapi kebanyakan saran dan masukan mereka harus dilakukan sehingga An.S berusaha menghargai dan mematuhi pendapat orang tuannya meskipun kadang dirasakan oleh An. S sebagai suatu perintah.
23. Struktur peran keluarga
Peran formal:
Bp. U berperan sebagai kepala keluarga, pencari nafkah dan pengatur rumah tangga. Ibu N berperan sebagai pengatur kebutuhan keluarga, pendidik, dan pelindung anak. An.S dan An. D berperan sebagai anak dan siswa. Anak S mengatakan dirinya sebagai siswa dia belajar dengan baik dan di sekolah berusaha berteman baik dengan teman-temannya dan menghormati para gurunya. Sedangkan An. M sebagai anak saja.
Peran informal:
Ibu N bekerja sebagai penjahit didekat rumahnya untuk membantu suami mencukupi kebutuhan keluarga sehingga perlindungan dan pengasuhan anak menjadi berkurang.
24. Nilai dan norma budaya
Keluarga Bp. U menerapkan nilai-nilai Islam pada An.S dan keluarga. Aturan di keluarga berlaku berdasarkan nilai-nilai agama Islam. Aturan sesuai budaya tertentu tidak ada diterapkan oleh keluarga.
V. Fungsi Keluarga
25. Fungsi afektif
Keluarga Bp. U saling menyayangi, peduli dan menghargai. Ibu N mengatakan dirinya selalu mencoba selalu dekat dengan anak-anaknya dengan selalu berada di rumah. Bapak U mengatakan setiap pulang kerja mencoba selalu dekat dengan anak-anaknya dan berusaha menyayangi mereka meskipun 2 hari sekali dirinya bisa berkumpul dengan keluarganya. Ibu N takut jika An. S sampai terjerumus dan salah pergaulan dengan temen-temannya karena pengalaman tahun lalu yang absen 20 kali di sekolah sehingga mengakibatkan A. S tidak naik kelas. An. S berjanji kepada orang tua akan serius untuk sekolah lagi.
26. Fungsi sosialisasi
Keluarga Bp. U memperbolehkan anggota keluarga bergaul dengan siapa saja, terutama dengan teman-teman di sekolahnya. An. S boleh bermain setelah pulang sekolah tetapi harus pulang sebelum maghrib. Apabila setelah pulang sekolah An. S mau langsung main ke rumah temannya harus memberitahu keluarganya.
27. Fungsi perawatan keluarga
Keluarga Bp. U mengatakan sehat merupakan hal yang utama dalam kehidupan, apabila sakit maka Bp. U tidak mampu bekerja dan menghasilkan uang untuk hidup keluarga. Bp. U merokok 1-3 batang setiap hari biasanya sehabis makan. Bapak U mengatakan merokok hal yang biasa dilakukan oleh lelaki dan nyaman setelah makan, anggota keluarga yang lain merasa tidak terganggu dengan kebiasaan tersebut, karena bapak U merokok biasanya di teras depan rumah. Kalau keluarga Bp. U sakit biasanya dibawa berobat ke puskesmas. Lingkungan keluarga Bp. U terlihat bersih, rapi, dan asri. An. S sering menghabiskan waktu di sekolah, karena jika pulang sudah jam 15.00. An. S jika mengalami menstruasi kadang sampai sakit perut yang mengakibatkan An. S bolos sekolah dan hanya tiduran di tempat tidur dengan meminum obat nyeri haid yang dibeli dari apotik. Anak S mengatakan biasanya minum obat tersebut sehari satu kali selama lima hari. Ibu N hanya menasehati An. S supaya bisa menjaga dirinya sendiri saja karena merasa anakanya sudah besar. Menstruasi awal An. S dimulai sejak kelas satu SMP dan sjak saat itu menstruasinya lancar tiap bulannya, hanya saja sering nyeri saat menstruasi. An. S mengatakan mengetahui tentang kesehatan reproduksi dari sekolah saat pertama masuk sekolah dengan diberitahu oleh guru tamu saat MOS dan banyak diulas di pengajian tentang hubungan antara remaja laki-laki dan perempuan secara Islam dan bagaimana cara menjaga alat-alat reproduksi serta bersuci. Anak S mengatakan guru pengajian mengajarkan bagaimana cara membersihkan daerah kelamin waktu menstruasi dan apa yang harus dilakukannya. Keluarga Bp. U kurang memberikan pengertian secara khusus tentang kesehatan reproduksi karena itu adalah hal yang riskan untuk dibicarakan. Bapak U mengatakan masalah reproduksi seperti sex adalah masalah pribadi dan sangat jorok dibicarakan. Ibu N mengatakan takut jika anaknya diberitahu tentang masalah reproduksi maka anaknya akan mencoba untuk melakukannya. Keluarga hanya memberitahu sedikit jika An. S menannyakan saja. Ibu N mengatakan An. M makannya susah dan lebih banyak jajan karena sehari bisa jajan sampai Rp. 10.00 – Rp. 15.000 untuk membeli jajanan, jika tidak dituruti maka akan menangis. Ibu N menyiapkan menu makan sehari-hari dengan memasak lengkap nasi, sayur dan lauk. Ibu N sudah menganjurkan anak-anaknya untuk makan teratur tetapi kadang susah dalam mengatur makan An. D dan An. M karena mereka suka jajan dan Ibu N mengatakan menuruti saja kemauan mereka karena asal anaknya mau makan saja.
VI. Stress dan Koping Keluarga
28. Stressor jangka pendek
Bp. U dan Ibu N mengatakan khawatir jika anaknya masih salah bergaul memilih teman dan akan mengakibatkan An. S tidak naik kelas lagi. Ibu N mengatakan takut jika anaknya mengalami pergaulan bebas karena melarang An. S untuk berteman dengan cowok dan berpacaran karena merasa An.S sudah menjadi gadis.
29. Kemampuan keluarga berespons terhadap masalah
Ibu N merasa marah dan sering terlalu banyak menasehati An. S jika pulang terlalu sore dan pergi tidak pamitan. Apalagi jika An. S tidak mau belajar. Anak S mengatakan kebiasaan ini dilakukan karena ingin diterima didalam kelompoknya sehingga dia meniru saja kebiasaan apa yang dilakukan oleh teman-temannya.
30. Strategi koping yang digunakan
Ibu N tidak senang melihat An. S terlalu banyak menghabiskan waktu main bersama teman-temannya. Ibu N sering mennayakan kepda An. S kegiatan hariannya di luar rumah dengan temen-teman An. S yang satu sekolahan dengannya atau dengan pemuda pemudi anak tetangga keluarga Bp. Udengan siapa saja An. S berteman dan bermain.
31. Strategi adaptasi disfungsional
Sampai saat ini belum ditemukan adaptasi disfungsional.
VII. Pemeriksaan fisik
Terlampir.
VIII. Harapan Keluarga terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga
Keluarga berharap perawat dapat membantu penyelesaian masalah kesehatan yang ada didalam keluarganya dan membantu memberikan jalan keluar untuk masalah anaknya yang prestasinya terus menurun dan salah pergaulan tersebut.
Anak S mengatakan dirinya bisa berbicara secara leluasa dengan orang tuannya dan orang tuannya mampu mempercayai dirinya dengan baik. Anak S menginginkan informasi yang lebih mengenai pertumbuhan dan perkembangan remaja yang sehat.
Nama : Tantut Susanto
Tanda Tangan :
PEMERIKSAAN FISIK Bp. U Ibu N An. S An. D An. M
UMUM
1. Penampilan Umum
Kesadaran Compos mentis Compos mentis Compos mentis Compos mentis Compos mentis
Cara berpakaian Rapi Rapi Rapih berpakaian Rapi Rapi
Kebersihan personal Bersih Bersih Bersih Bersih Bersih
Postur dan cara berjalan Postur tubuh simetris. Berjalan tanpa bantuan Postur tubuh simetris. Berjalan tanpa bantuan Tegak, berjalan seimbang Tegak, berjalan seimbang Tegak, berjalan seimbang
Bentuk dan ukuran tubuh Proporsional sesuai dengan tinggi badan Kurang proporsional dengan tinggi badan dan terlalu gemuk Berat badan proposional dengan tinggi badan Berat badan proposional dengan tinggi badan Berat badan proposional dengan tinggi badan
TB : 175 cm, BB : 70 kg TB : 150 cm, BB : 70 kg TB : 145 cm, BB : 42 kg TB : 130 cm, BB : 35 kg TB : 65 cm, BB : 10 kg
Tanda-tanda vital Tgl : 16 Oktober 2009 Tgl : 16 Oktober 2009 Tgl : 16 Oktober 2009 Tgl : 16 Oktober 2009 Tgl : 16 Oktober 2009
TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg TD : 110/70 mmHg TD : 100/60 mmHg TD : -
Nadi : 82 x/menit Nadi : 84 x/menit Nadi : 86 x/menit Nadi : 88 x/menit Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36.6OC Suhu : 36.4OC Suhu : 36.8OC Suhu : 36.6OC Suhu : 37OC
RR : 20 x/menit RR : 22 x/menit RR : 20 x/menit RR : 20 x/menit RR : 22 x/menit
2. Status mental dan cara berbicara :
Status emosi Stabil Stabil Stabil Stabil Stabil
Orientasi Dapat mengenal waktu, tempat, dan orang Dapat mengenal waktu, tempat, dan orang Dapat mengenal waktu, tempat, dan orang Dapat mengenal waktu, tempat, dan orang Dapat mengenal waktu, tempat, dan orang
Proses berfikir Tidak loncat-loncat dalam berbicara, cepat tanggap dalam berkomunikasi Tidak loncat-loncat dalam berbicara, cepat tanggap dalam berkomunikasi Tidak loncat-loncat dalam berbicara, cepat tanggap dalam berkomunikasi Tidak loncat-loncat dalam berbicara, cepat tanggap dalam berkomunikasi Mau menjawab jika ditanya sambil memainkan mainan yang sedang dipegangnya
Gaya bicara Bicara dengan gerakan dan lancar Bicara dengan gerakan dan lancar Bicara dengan gerakan dan lancar Bicara dengan gerakan dan lancar Bicara dengan gerakan dan lancar
PEMERIKASAAN KULIT Kulit terlihat bersih, bebas dari bau, warna sawo matang, elastis, tidak ada lesi, senstifitas terhadap benda tumpul, tajam baik Kulit terlihat bersih, bebas dari bau, warna sawo matang, elastis, tidak ada lesi, senstifitas terhadap benda tumpul, tajam baik Kulit terlihat bersih, bebas bau badan, warna sawao matang, tonus kulit kencang, elastis, tidak terdapat lesi, sensitifitas terhadap benda tumpul dan tajam baik Kulit terlihat bersih, bebas bau badan, warna sawao matang, tonus kulit kencang, elastis, tidak terdapat lesi, sensitifitas terhadap benda tumpul dan tajam baik Kulit terlihat bersih, bebas bau badan, warna sawao matang, tonus kulit kencang, elastis, tidak terdapat lesi, sensitifitas terhadap benda tumpul dan tajam baik
Kuku Terlihat bersih terawat, rata, capilary refill < 2 detik Terlihat bersih terawat, rata, capilary refill < 2 detik Terlihat bersih terawat, rata, capilary refill < 2 detik Terlihat bersih terawat, rata, capilary refill < 2 detik Terlihat bersih terawat, rata, capilary refill < 2 detik
PEMERIKSAAN KEPALA
Bentuk & sensori Muka simetris, sensasi normal, klien merasakan benda tumpul, tajam(N V), gerakan pipi, rahang,alis simetris(NVI,VII) Muka simetris, sensasi normal, klien merasakan benda tumpul, tajam(N V), gerakan pipi, rahang,alis simetris(NVI,VII) Muka simetris, dapat menggerakan dahi, pipi dengan seimbang(N V,VI,VII) Muka simetris, dapat menggerakan dahi, pipi dengan seimbang(N V,VI,VII) Muka simetris, dapat menggerakan dahi, pipi dengan seimbang(N V,VI,VII)
Rambut Rambut dan kulit kepala bersih, warna hitam. Distribusi menyebar rata, tidak mudah dicabut Rambut terlihat bersih, warna hitam, distribusi merata, tebal, tidak mudah dicabut Rambut terlihat bersih, warna hitam, distribusi merata, tebal, tidak mudah dicabut Rambut terlihat bersih, warna hitam, distribusi merata, tebal, tidak mudah dicabut Rambut terlihat bersih, warna hitam, distribusi merata, tebal, tidak mudah dicabut
Mata Isokor, bola mata dapat mengikuti arah gerakkan tangan pemeriksa, tidak ada nyeri tekan, diameter pulit + 2 mm, reaksi cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis, kornea tidak ikhterik, conjuncjitva tidak anemis tidak memakai kacamata Isokor, bola mata dapat mengikuti arah gerakkan tangan pemeriksa, tidak ada nyeri tekan, diameter pulit + 2 mm, reaksi cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis, kornea tidak ikhterik, conjuncjitva tidak anemis tidak memakai kacamata Isokor, bola mata dapat mengikuti arah gerakkan tangan pemeriksa, tidak ada nyeri tekan, diameter pulit + 2 mm, reaksi cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis, kornea tidak ikhterik, conjuncjitva tidak anemis tidak memakai kacamata Isokor, bola mata dapat mengikuti arah gerakkan tangan pemeriksa, tidak ada nyeri tekan, diameter pulit + 2 mm, reaksi cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis, kornea tidak ikhterik, conjuncjitva tidak anemis tidak memakai kacamata Isokor, bola mata dapat mengikuti arah gerakkan tangan pemeriksa, tidak ada nyeri tekan, diameter pulit + 2 mm, reaksi cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis, kornea tidak ikhterik, conjuncjitva tidak anemis tidak memakai kacamata
• Hidung Bentuk simetris, warna kulit sama dengan kulit sekitarnya, tidak terdapat lesi atau cairan, mukosa hidung lembab, terdapat bulu hidung, uji penciuman baik(N I) Bentuk simetris, warna kulit sama dengan kulit sekitarnya, tidak terdapat lesi atau cairan, mukosa hidung lembab, terdapat bulu hidung, uji penciuman baik(N I) Bentuk simetris, warna kulit sama dengan kulit sekitarnya, tidak terdapat lesi atau cairan, mukosa hidung lembab, terdapat bulu hidung, uji penciuman baik(N I) Bentuk simetris, warna kulit sama dengan kulit sekitarnya, tidak terdapat lesi atau cairan, mukosa hidung lembab, terdapat bulu hidung, uji penciuman baik(N I) Bentuk simetris, warna kulit sama dengan kulit sekitarnya, tidak terdapat lesi atau cairan, mukosa hidung lembab, terdapat bulu hidung, uji penciuman baik(N I)
Telinga Daun telinga simetris kiri dan kanan,bersih, tidak ada benjolan , tidak bengkak, tidak ada nyeri tekan pada masteudeus, tidak ada serumen. Klien dapat mendengar Daun telinga simetris kiri dan kanan,bersih, tidak ada benjolan , tidak bengkak, tidak ada nyeri tekan pada masteudeus, tidak ada serumen. Klien dapat mendengar Telinga simetris kiri dam kanan, bersih, tidak terdapat tonjolan pada mastoideus, serumen tidak ada, dapat mendengar. Telinga simetris kiri dam kanan, bersih, tidak terdapat tonjolan pada mastoideus, serumen tidak ada, dapat mendengar. Telinga simetris kiri dam kanan, bersih, tidak terdapat tonjolan pada mastoideus, serumen tidak ada, dapat mendengar.
Mulut Bibir simetris, mukosa lembab, lidah simetris, dapat bergerak ke kiri dan kekanan (N XII), tidak pucat, lidah dapat merasakan asam, asin, dan manis dengan baik Bibir simetris, mukosa lembab, lidah simetris, dapat bergerak ke kiri dan kekanan (N XII), tidak pucat, lidah dapat merasakan asam, asin, dan manis dengan baik Bibir terlihat simetris, lembab, tidak terdapat tonjolan, lidah dapat bergerak seimbang ke kiri dan kanan, tidak pucat. Dapat merasakan asin, manis, pahit dan asam Bibir terlihat simetris, lembab, tidak terdapat tonjolan, lidah dapat bergerak seimbang ke kiri dan kanan, tidak pucat. Dapat merasakan asin, manis, pahit dan asam Bibir terlihat simetris, lembab, tidak terdapat tonjolan, lidah dapat bergerak seimbang ke kiri dan kanan, tidak pucat. Dapat merasakan asin, manis, pahit dan asam
Leher Simetris,warna sama dengan kulit, tidak terdapat pemmbesaran JVP, tiroid.Dapat bergerak proposional ke kiri, kanan, atas, dan bawah. Simetris,warna sama dengan kulit, tidak terdapat pemmbesaran JVP, tiroid.Dapat bergerak proposional ke kiri, kanan, atas, dan bawah. Simetris warna sama dengan kulit, tidak terdapat pembesaran JVP, kelenjar tiroid, dapat bergerak proposional ke kiri, kanan, atas, bawah, dan diputar Simetris,warna sama dengan kulit, tidak terdapat pemmbesaran JVP, tiroid.Dapat bergerak proposional ke kiri, kanan, atas, dan bawah. Simetris,warna sama dengan kulit, tidak terdapat pemmbesaran JVP, tiroid.Dapat bergerak proposional ke kiri, kanan, atas, dan bawah.
Dada (Pernafasan) Simetris, warna sama dengan kulit, tidak terdapat tonjolan abnormal dapat bergerak seimbang ke atas, nafas 20 X/i, tactil fremitus sama kiri dan kanan, vesikuler, tidak terdapat suara tambahan Simetris, warna sama dengan kulit, tidak terdapat tonjolan abnormal dapat bergerak seimbang ke atas, nafas 22 X/i, tactil fremitus sama kiri dan kanan, vesikuler, tidak terdapat suara tambahan Simetris, warna sama dengan kulit, tidak terdapat tonjolan abnormal, dapat bergerak seimbang, taktil fremitus sama kiri kanan, tidak terdapat suara tambahan Simetris, warna sama dengan kulit, tidak terdapat tonjolan abnormal, dapat bergerak seimbang, taktil fremitus sama kiri kanan, tidak terdapat suara tambahan Simetris, warna sama dengan kulit, tidak terdapat tonjolan abnormal, dapat bergerak seimbang, taktil fremitus sama kiri kanan, tidak terdapat suara tambahan
Dada (Cardiovaskuler) Tidak terdapat tonjolan dan massa, interkostae rata, dulness, BJ 1 dan BJ 2 normal, tidak terdapat mur-mur Tidak terdapat tonjolan dan massa, interkostae rata, dulness, BJ 1 dan BJ 2 normal, tidak terdapat mur-mur Tidak terdapat tonjolan dan massa, interkostae rata, dulness, BJ 1 dan BJ 2 normal, tidak terdapat mur-mur Tidak terdapat tonjolan dan massa, interkostae rata, dulness, BJ 1 dan BJ 2 normal, tidak terdapat mur-mur Tidak terdapat tonjolan dan massa, interkostae rata, dulness, BJ 1 dan BJ 2 normal, tidak terdapat mur-mur
PERUT Inspeksi : Perut datar , warna sama dengan kulit. Inspeksi : Perut datar, warna sama dengan kulit. Inspeksi : Perut datar, warna sama dengan kulit Inspeksi : Perut datar, warna sama dengan kulit Inspeksi : Perut datar, warna sama dengan kulit
Palpasi : Perut terasa lemas, tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa, hepar tidak teraba. Palpasi : Perut terasa lemas, tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa, hepar tidak teraba. Palpasi : Perut terasa lemas, tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa, hepar tidak teraba. Palpasi : Perut terasa lemas, tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa, hepar tidak teraba. Palpasi : Perut terasa lemas, tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa, hepar tidak teraba.
Auskultasi : Bising usus 8 x/menit. Auskultasi : Bising usus 8 x/menit. Auskultasi : Bising usus 8 x/menit. Auskultasi : Bising usus 8 x/menit. Auskultasi : Bising usus 10 x/menit.
Perkusi : suara timpani. Perkusi : suara timpani. Perkusi : suara timpani. Perkusi : suara timpani. Perkusi : suara timpani.
GENETALIA DAN ANUS tidak dikaji tidak dikaji tidak dikaji tidak dikaji tidak dikaji
EKSTREMITAS
Ektremitas Atas dan bawah Bahu simetris, warna sama dengan kulit, tidak terdapat tonjolan dapat mengangkat dan menahan beban dengan baik, refleks brachioradialis normal kiri dan kanan, refleks patela normal kiri dan kanan, kekuatan otot ; Bahu simetris, warna sama dengan kulit, tidak terdapat tonjolan dapat mengangkat dan menahan beban dengan baik, refleks brachioradialis normal kiri dan kanan, refleks patela normal kiri dan kanan, kekuatan otot ; Bahu simetris, warna sama dengan kulit, tidak terdapat tonjolan dapat mengangkat dan menahan beban dengan baik, refleks brachioradialis normal kiri dan kanan, refleks patela normal kiri dan kanan, kekuatan otot ; Bahu simetris, warna sama dengan kulit, tidak terdapat tonjolan dapat mengangkat dan menahan beban dengan baik, refleks brachioradialis normal kiri dan kanan, refleks patela normal kiri dan kanan, kekuatan otot ; Bahu simetris, warna sama dengan kulit, tidak terdapat tonjolan dapat mengangkat dan menahan beban dengan baik, refleks brachioradialis normal kiri dan kanan, refleks patela normal kiri dan kanan, kekuatan otot ;
555 555 555 555 555 555 555 555 555 555
555 555 555 555 555 555 555 555 555 555
Kesimpulan hasil pemeriksaan fisik:
Bp. U
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, memiliki postur tubuh simstreis. Dapat berjalan tanpa bantuan.
Ibu N
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, memiliki postur tubuh simstreis. Dapat berjalan tanpa bantuan.
An.S
Keadaan umum baik, bersih, kesadaran conposmentis, memiliki postur tubuh seimbang dan sesuai dengan usia, tidak ada kelainan pada organ tubuh.
An.D
Keadaan umum baik, bersih, kesadaran conposmentis, memiliki postur tubuh seimbang dan sesuai dengan usia, tidak ada kelainan pada organ tubuh.
An..M
Keadaan umum baik, bersih, kesadaran conposmentis, memiliki postur tubuh seimbang dan sesuai dengan usia, tidak ada kelainan pada organ tubuh.
B. Analisa Data
Data Diagnosa Keperawatan
Data Subyektif:
Ibu N mengatakan memberikan kebebasan pada An. D hanya saja setiap pulang sekolah hanya menanyakan saja kemana seharian dan kenapa pulang sampai sore.
Bp.U mengatakan jarang menanyakan keadaan An. D karena banyak bekerja diluar rumah.
Data Obyektif:
Ibu N sering bercerita dengan An.S tentang kegiatan An.S.Ibu N menyakan tentang apa yang dilakukan oleh An. S jika pulang sampai sore saja.
Setiap ada kesalahan yang dibuat oleh An. S orang tua langsung memarahi An. S dan pernah Bp. U memukul An. S ketika An. S tidak naik kelas tahun lalu Pola komunikasi keluarga tidak efektif pada keluarga Bp. U khususnya orang tua kepada anak berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga dalam mengambil keputusan
Data Subyektif:
An.S mengatakan salah pergaulan karena sering diajak main dengan teman-temannya.
Ibu N menanyakan kepada teman-teman An.S di kampungnya dan mereka mengatakan bahwa
An.S mengatakan merasa males sekolah karena enak jika diajak main dengan temannya.
Data Obyektif:
Bp. U dan Ibu N belum melakukan persiapan dengan anak remaja dan pembagian peran dan peraturan keluarga.
Hal ini mengakibatkan pada tahun ini An. S tidak naik kelas dikarenakan memiliki catatan buruk di sekolah dalam kehadiran kelas. An.S memiliki absensi kelas sebayak 20 kali alfa.
Pengawasan terhadap anak menjadi kurang sehingga mengakibatkan remaja An. S mengalami kegagalan dalam belajarnya tahun lalu dan tidak naik kelas.
Pola asuh keluarga tidak efektif pada keluarga Bp. U khususnya pada An. S berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anak remaja
Data subyektif:
An. S mengatakan mengetahui kesehatan kesehatan reproduksi dari sekolah dan tempat pengajian saja
Ibu N mengatakan hanya menasehati An. S suapaya bisa menjaga dirinya sendiri saja karena merasa anakanya sudah besar.
Ibu N mengatakan An. M susah makannya dan suka jajan dan menghabiskan uang jajan Rp. 10.000
Bp. U dan Ibu N mengatakan khawatir jika anaknya masih salah bergaul memilih teman dan akan mengakibatkan An. S tidak naik kelas lagi.
Ibu N mengatakan takut jika anaknya mengalami pergaulan bebas karena melarang An. S untuk berteman dengan cowok dan berpacaran karena merasa An.S sudah menjadi gadis.
Data Obyektif:
Ibu N tidak senang melihat An. S terlalu banyak menghabiskan waktu main bersama teman-temannya.
Ibu N sering menayakan kepada An. S kegiatan hariannya di luar rumah dengan temen-teman An. S yang satu sekolahan dengannya atau dengan pemuda pemudi anak tetangga keluarga Bp. U dengan siapa saja An. S berteman dan bermain. Penampilan peran parenting pada keluarga Bp. U tidak efektif khususnya pada An. S berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anak remaja dan balita
C.Prioritas Masalah
1. Pola komunikasi keluarga tidak efektif pada keluarga Bp. U khususnya orang tua kepada anak berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga dalam mengambil keputusan.
Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran
Sifat Masalah : Ancaman
2/3 X 1 2/3 Masalah merupakan ancaman, saat ini An.S masih dalam fase remaja yang membutuhkan perhatian dan komunikasi yang efektif dalam mengungkapkan maslahnya. Orang tua hanya menanyakan kemana An. S seharian dan kadang memarahi jika ada masalah
Kemungkinan masalah dapat diubah : mudah
2/2 X 2 2 An.S masih ada minat untuk sekolah dan orang tua memiliki kemauan untuk membantu permasalahan. An. S memiliki riwayat prestasi yang baik sewaktu SD dan SMP serta menyadari dirinya salah memilih teman.
Potensial masalah dapat dicegah : Tinggi
3/3 X 1 1 Adanya perhatian dari orang tua untuk membantu permasalahan An. S dan kemauan dari An. S untuk memperbaiki cara mengungkapkan permasalahan yang dialaminya
Menonjolnya masalah : Ada masalah tetapi tidak perlu segera ditangani 1/2 X 1 1/2 Keluarga Bp. U mengatakan ada masalah tetapi tidak segera perlu ditangani karena setiap ada masalah jarang diungkapkan dan didiamkan saja
Total 4 1/6
2. Pola asuh keluarga tidak efektif pada keluarga Bp. U khususnya pada An. S berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anak remaja.
Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran
Sifat Masalah : Ancaman
2/3 X 1 2/3 Masalah merupakan ancaman, Bp. U dan Ibu N belum melakukan persiapan dengan anak remaja dan pembagian peran dan peraturan keluarga.
Kemungkinan masalah dapat diubah : sebagian
1/2 X 2 1 An.S sampai saat ini masih sering bermain dengan teman-temannya sampai sore dan orang tua hanya menanyakan saja kemana sebenarnya anaknya bermain.
Potensial masalah dapat dicegah : Tinggi
2/3 X 1 2/3 Pengawasan terhadap anak menjadi kurang karena kedua orang tua sekarang sibuk bekerja untuk mencukupi kebutuhan keluarga.
Menonjolnya masalah : Ada masalah dan perlu segera ditangani 2/2 X 1 1 Keluarga Bp. U mengatakan ada masalah dan segera perlu ditangani karena mereka takut anaknya akan salah bergaul dan tidak naik kelas lagi
Total 3 1/3
3. Penampilan peran parenting pada keluarga Bp. U tidak efektif khususnya pada An. S berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anak remaja dan balita.
Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran
Sifat Masalah : Ancaman
2/3 X 1 2/3 Masalah merupakan ancaman, Bp. U dan Ibu N terlalu memberikan kebebasan yang berlebihan lepada An. S dan kurang melakukan kontrol dengan baik.
Kemungkinan masalah dapat diubah : sebagian
1/2 X 2 1 An. S mendapatkan informasi kesehatan reproduksi dari sekolah dan keluarga Bp. U kurang dapat memfasilitasi pengertian kesehatan reproduksi pada An. S.
Potensial masalah dapat dicegah : Tinggi
3/3 X 1 1 Adanya kemauan belajar terhadap masalah dari An S dan kemuan orang tua untuk anaknya supaya tetap mampu menjaga kesehatn reproduksinya
Menonjolnya masalah : Ada masalah dan perlu segera ditangani 2/2 X 1 1 Keluarga Bp. U mengatakan ada masalah dan segera perlu ditangani karena anaknya jika menstruasi sering mengeluh sakit perut dan kadang sampai tidak masuk sekolah sehingga mempengaruhi kegiatan An. S
Total 3 2/3
Dari skoring di atas diagnosa keperawatan pada keluarga Bp. U adalah sebagai berikut ;
1. Pola komunikasi keluarga tidak efektif pada keluarga Bp. U khususnya orang tua kepada anak berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga dalam mengambil keputusan.
2. Penampilan peran parenting pada keluarga Bp. U tidak efektif khususnya pada An. S berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anak remaja dan balita.
3. Pola asuh keluarga tidak efektif pada keluarga Bp. U khususnya pada An. S berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anak remaja
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Keluarga Tujuan
Khusus Kriteria Evaluasi Rencana Tindakan
Umum Kriteria Standar
1 Pola komunikasi keluarga tidak efektif pada keluarga Bp. U khususnya orang tua kepada anak Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 kali pertemuan diharapkan keluarga dapat melakukan komunikasi keluarga yang efektif dalam mengatasi permasalahan keluarga Setelah dilakukan pertemuan sebanyak 3 x 45 mnt diharapkan :
1. Mengenal komunikasi yang efektif dalam keluarga
a. Menyebutkan pengertian komunikasi yang efektif dalam keluarga
b. Mengidentifikasi syarat-syarat komunikasi keluarga yang efektif
2. Mengambil keputusan terhadap permasalahan yang dihadapi oleh keluarga yaitu dengan Mengidentifikasi komunikasi dalam keluarga yang berfungsi dengan yang tidak berfungsi
Respon verbal
Respon verbal
Respon afektif
Komunikasi keluarga merupakan suatu cara dalam memberikan suatu informasi dalam hal sesuatu kepada seluruh anggota keluarga dengan terbuka dan adanya umpan balik
Komponen komunikasi seperti: sender, chanel-media, massage, environment dan receiver
a. Pola komunikasi di dalam keluarga yang berfungi
• Menggunakan emosional: marah, tersinggung, sedih, gembira
• Komunikasi terbuka dan jujur
• Hirarki kekuatan dan peraturn eluarga
• Konflik keluarga dan penyelesaianya
b. Pola komunikai didalam keluarga yang tidak berfungsi
• Focus pembicaraan hanya pada seseorang (tertentu)
• Semua menyetujui (total agreement) tanpa adanya diskusi
• Kurang empati
• Selalu mengulang isu dan pendapat sendiri
• Tidak mampu memfokuslan pada satu isu
• Komunikasi tertutup
• Bersifat negatif
• Mengembangkan gossip
1. Diskusikan pengertian komunikasi keluarga yang efektif
2. Anjurkan keluarga mengungkapkan kembali
3. Beri pujian atas kemampuan keluarga
1. Identifikasi bersama keluarga syarat-syarat komunikasi dalam keluarga
2. Anjurkan keluarga mengungkapkan kembali
3. Beri pujian atas kemampuan keluarga
1. Identifikasi bersama keluarga komunikasi yang berfungsi dan yang tidak berfungsi dalam keluarga
2. Anjurkan keluarga untuk mendemontrasikan cara keluarga berkomunikasi satu dengan yang lainnya selama ini
3. Diskusikan komunikasi yang vtelah dilakukan selama ini tersebut
4. Anjurkan keluarga identifiaksi apakah komunikasi dalam keluarganya tersebut berfungsi apa tidak
5. Ajurkan keluarga untuk menyusun cara agar komunikasi dalam keluarga berfungsi dalam mengambil setiap keputusan terhadap permasalahan dalam keluarga
6. Berikan pujian atas kemampuan keluarga
2 Penampilan peran parenting pada keluarga Bp. U tidak efektif khususnya pada An. S berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anak remaja dan balita. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 6 kali pertemuan diharapkan keluarga dapat menampilkan peran parenting dalam merawat anak remaja Setelah dilakukan pertemuan sebanyak 6 x 45 mnt diharapkan :
1. Mengenal masalah dengan keluarga mampu:
a) Menyebutkan tentang masalah yang biasa dihadapi oleh remaja
b) Menyebutkan tentang tugas perkembangan remaja
c) Mengidentifikasi peran keluarga dalam menghadapi anak remaja
2. Mengambil keputusan dengan keluarga mampu
a) Mengidentifikasi tugas perkembangan keluarga dengan anak remaja
3. Merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan dengan keluarga mampu:
a. Mengidentifikasi tentang peran orang tua yang belum tercapai dalam memenuhi tugas perkembangan remaja
b. Menyebutkan cara mengatasi peran orang tua yang belum tercapai
c. Memfasilitasi kesehatan reproduksi remaja
d. Merawat anak balita yang susah makan dan suka jajan
Respon verbal
Respon Verbal
Respon verbal
Respon afektif
Respon verbal
Respon verbal
Respon
Psikomotor
Respon psikomotor
Masa remaja
merupakan fase pertumbuhan lahir maupun bathin yang rentan dengan gejolak intern dan ekstern yang penuh dinamika. Fase akil balig ini penuh tantangan terkait dengan pembentukan kepribadian dan karakter mereka. Idealnya orangtua sejak dini mempersiapkan si anak untuk menyadari proses perubahan fisik maupun psikisnya.
Tugas perkembangan remaja antara lain:
1. Mencapai suatu hubungan yang baru dan lebih matang antara lawan jenis yang seusia
2. Dapat menjalankan peran sosial laki-laki dan perempuan
3. Menerima keadaan fisik dirinya sendiri dan menggunakan tubuhnya secara lebih efektif
4. Mengharapkan dan mencapai perilaku sosial yang bertanggung jawab
5. Memiliki keterampilan sosial untuk dapat menyesuaikan diri dengan kehidupan sehari-hari
Peran orang tua diantaranya:
a. peran sebagai pendidik
b. peran sebagai pendorong
c. peran sebagai panutan
d. peran sebagai pengawas
e. peran sebagai teman
f. peran sebagai konselor
g. peran sebagai komunikator
1. Menyeimbangkan kebebasan dan tanggung jawab ketika remaja menjadi dewasa dan mandiri
2. Memfokuskan kembali hubungan perkawinan
3. Berkomunikasi secara terbuka antara orang tua dan anak
Kesibukan dalam pekerjaan sehari-hari mengakibatkan adanya gangguan komunikasi atau interaksi sosial dalam keluarga
1. Memberikan waktu luang untuk berinteraksi dengan anak
2. Meluangkan waktu untuk berlibur bersama dengan keluarga
c. Membuat jadwal pertemuan rutin dengan anggota keluarga sekedar untuk ngobrol dan nonton tv bersama
d. Memberikan keleluasaan untuk anak dalam menyampaikan pendapatnya dan masalah yang sedang dihadapi oleh anak I
e. Pengambilan keputusan secara demokratis dengan melibatkan seluruh anggota keluarga
Seksualitas dan kesehatan reproduksi remaja didefinisikan sebagai keadaan sejahtera fisik dan psikis seorang remaja, termasuk keadaan terbebas dari kehamilan yang tak dikehendaki, aborsi yang tidak aman, penyakit menular seksual (PMS) termasuk HIV/AIDS, serta semua bentuk kekerasan dan pemaksaan seksual.
Perkembangan kesehatan reproduksi remaja dibagi dalam perkembangan seks primer dan sekunder
Balita merupakan salah satu tahap pertumbuhan dan perkembangan anak yang sangat kritis. Pada fase ini anak balita membutuhkan nutrisi yang baik dan sempurna guna mendukung pertumbuhan yang optimal.
Orang tua dapat melakukan perubahan perilaku anak terkait dengan aspek pola makan anak yang beralih dari suka jajan kembali ke makan masakan orang tuanya
a) Kaji kemampuan tentang pengertian masalah remaja
b) Jelaskan tentang masalah yang biasanya dihadapi remaja
c) Perhatikan respon verbal maupun non verbal
d) Kaji ulang kemampuan keluarga tentang masalah remaja
e) Beri reinforcement positif atas kemampuannya
a. Kaji kemampuan tugas perkembangan remaja
b. Jelaskan tentang tugas perkembangan remaja
c. Perhatikan respon verbal maupun non verbal
d. Kaji ulang kemampuan keluarga tentang tugas perkembangan remaja
e. Beri reinforcement positif atas kemampuannya
a) Kaji kemampuan tentang peran orang tua menghadapi remaja
b) Jelaskan tentang peran orang tua menghadapi remaja
c) perhatikan respon verbal maupun non verbal
d) Kaji ulang kemampuan keluarga tentang peran orang tua menghadapi remaja
e) Beri reinforcement positif atas kemampuannya
a) Identifikasi bersama keluarga tentang tugas perkembangan keluarga dengan anak remaja
b) Beri reinforcement positif atas kemampuannya
a) Identifikasi bersama keluarga tentang
peran orang tua yang belum tercapai dalam memenuhi tugas perkembangan remaja
b) Jelaskan tentang peran orang tua yang belum tercapai dalam memenuhi tugas perkembangan remaja
c) Perhatikan respon verbal dan non verbal
d) Kaji ulang kemampuan keluarga tentang peran orang tua yang belum tercapai dalam memenuhi tugas perkembangan remaja
e) Beri reinforcement positif atas kemampuannya
a) Identifikasi bersama keluarga tentang
cara mengatasi peran orang tua yang belum tercapai
b) Jelaskan tentang cara mengatasi peran orang tua yang belum tercapai
c) Perhatikan respon verbal dan non verbal
d) Kaji ulang kemampuan keluarga tentang cara mengatasi peran orang tua yang belum tercapai
e) Beri reinforcement positif atas kemampuannya
a. Gali pengertian keluarga selama ini tentang kesehatan reproduksi remaja
b. Kaji hal positif dan negatif yang telah dilakukan oleh orang tua dalam memfasilitasi kesehatan reproduksi remaja
c. Berikan penjelasan pada keluarga tentang kesehatan reproduksi dan tanda seks primer dan sekunder
d. Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memberikan informasi kesehatan reproduksi remaja sebagai teman dalam mendiskusikannya dengan remaja
e. Ajarkan kepada orang tua cara menjaga kesehatan reproduksi remaja terkait dengan kematangan seks primer dan sekunder serta manifestasinya
a. Gali kemampuan orang tua dalam menyiapkan menu makanan sehari-hari untuk balita
b. Susun menu makanan bersama dan buat jadwal makan buat balitanya
c. Berikan pujian dan hadiah terhadap balita setiap pengurangan jajan dalam sehari dan terkait dengan masakan keluarga yang dikonsumsi
d. Tanyakan makanan kesukaan balita dan buat dalam bentuk yang menarik perhatian anak
e. Berikan pujian atas usaha keluarga dalam memodifikasi perilaku anak dalam makan
3 Pola asuh keluarga tidak efektif pada keluarga Bp. U khususnya pada An. S berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anak remaja. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2 kali pertemuan diharapkan keluarga mampu melaksanakan pola asuh efektif
Setelah dilakukan pertemuan sebanyak 2 kali 45 menit diharapkan ;
1. Keluarga dapat mengenal tugas perkembangan keluarga pada tahap remaja.
a. Mampu menyebutkan pengertian tugas perkembangan keluarga pada tahap remaja dengan bahasa yang sederhana.
b. Mampu menjelaskan dua ciri-ciri keluarga dengan remaja
c. Mampu menyebutkan 3 dari 4 tugas perkembangan keluarga dengan remaja
2. Keluarga mampu mengambil keputusan untuk melakukan pencegahan masalah pada anak remaja
a. Menjelaskan akibat yang terjadi bila keluarga tidak mencegah masalah anak remaja
b. Mengambil keputusan yang tepat untuk segera melakukan tindakan pencegahan masalah anak remaja
3. Keluarga dapat menyebutkan cara merawat anak remaja di rumah
a. Menjelaskan cara mencegah masalah anak remaja
b. Mendemonstrasikan cara merawat anak remaja di rumah
4. Keluarga mampu memanfaatkan lingkungan yang kondusif untuk mencegah masalah anak remaja
a. Menyebutkan lingkungan yang kondusif untuk mendidik anak remaja
b. Memanfaatkan lingkungan yang kondusif di rumah untuk mencegah anak remaja menjadi nakal
5. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan sosial yang ada untuk mencegah masalah anak remaja dengan menyebutkan fasilitas pelayanan kesehatan dan sosial yang tersedia
Respon verbal
Respon verbal
Respon verbal
Respon verbal
Respon afektif
Respon verbal
Respon psikomotor
Respon verbal
Respon psikomotor
Respon verbal
Perkembangan keluarga dengan remaja merupakan suatu fase perkembangan keluarga yang dimulai saat anak pertama berusia 13 tahun dan berakhir dengan 6-7 tahun kemudian, yaitu pada saat anak meninggalkan rumah orang tuanya. Tujuan keluarga ini adalah melepas anak remaja dan memberi tanggung jawab serta pada tahap-tahap sebelumnya
Tahap perkembangan keluarga dengan anak remaja merupakan tahapan yang paling sulit, karena orang tua melepas otoritasnya dan membimbing anak untuk bertanggung jawab (mempunyai otoritas terhadap dirinya sendiri yang berkaitan dengn peran dan fungsinya).
• Memberikan kebebasan yang seimbang dengan tanggung jawab mengingat remaja yang sudah bertambah dewasa dan meningkat otonominya
• Mempertahankan hubungan yang intim dalam keluarga
• Mempertahankan komunikasi terbuka antara anak dan orang. Hindari perdebatan, permusuhan dan kecurigaan.
• Perubahan system peran dan peraturan untuk tumbuh kembang keluarga.
Seringkali muncul konflik antara orang tua dn remaja karena anak menginginkan kebebasan untuk melakukan aktivitasny sementara orang tua mempunyai hak untuk mengontrol aktivitas anak,.
Dalam hal ini orang tua perlu menciptakan komunikasi yang terbuka, menghindari kecurigaan dan permusuhan sehingga hubungan orang tua dan remaja tetap hormonis
Permasalahan remaja dapat dicegah dengan adanya suasana lingkungan yang harmonis dan kondusif dalam memfasilitasi perkembangan tugas remaja serta adanya komunikasi yang terbuka diantara keluarga
Perawatan remaja di rumah adalah menjadikan hubungan antara orang tua dengan remaja seperti teman dengan adanya suasana hubungan yang hangat dan empati, berperilaku asertif dan terbuka
Lingkungan dalam pertumbuhan remaja harus mencakup dukungan dalam memberikan perkembangan secara fisik, psikologis, sosial, kultural, dan spiritual
Remaja dapat diarahkan kedalam suatu kegiatan positif yang memfasilitasi pertumbuhan dan perkembangannya. Pemilihan aktivitas remaja di lingkungan sekitar memerlukan peranan orang tua dalam mengidentifikasinya sehingga segala aktivitas remaja mendapatkan dukungan dari keluarga serta merupakan pilihan remaja sendiri yang mandiri dan bertanggung jawab.
Keluarga dapat mendapatkan bantuan dari pelayanan sosial seperti LSM ataupun pelayanan kesehatan seperti puskesmas dalam rangka memenuhi kesehatan reproduksi remaja dan terkait dengan pertumbuhan dan perkembangan remaja sehingga informasi yang didapatkan lebih akurat dan dapat dipercaya dalam pengambilan tindakan dalam keluarga.
a. Diskusikan dengan keluarga tentang pengertian tugas perkembangan keluarga dengan remaja
b. Anjurkan keluarga mengungkapkan kembali pengertian tugas perkembangan keluarga dengan remaja
c. Beri pujian atas kemampuan keluarga
a. Diskusikan dengan keluarga tentang ciri-ciri perkembangan keluarga dengan remaja
b. Anjurkan keluarga mengungkapkan kembali ciri-ciri perkembangan keluarga dengan remaja
c. Beri pujian atas kemampuan keluarga
a. Diskusikan dengan keluarga tentang tugas perkembangan keluarga dengan remaja
b. Anjurkan keluarga mengungkapkan kembali tugas perkembangan keluarga dengan remaja
c. Beri pujian atas kemampuan keluarga
a. Jelaskan akibat yang bisa terjadi bila keluarga tidak mengambil keputusan untuk mencegah kenakalan remaja
b. Beri kesempatan keluarga bertanya
c. Dorong keluarga untuk mengungkapkan kembali penjelasan yang diberikan
d. Beri pujian atas kemampuan keluarga
a. Gali pendapat keluarga bagaimana cara mencegah masalah pada remaja
b. Bimbing dan bantu keluarga untuk mengambil keputusan yang tepat
c. Beri kesempatan keluarga memikirkan kembali keputusan yang diambil
d. Beri pujian atas keputusan yang diambil keluarga
a. Diskusikan dengan keluarga cara mencegah masalah pada anak remaja
b. Dorong keluarga untuk mengungkapkan kembali
c. Beri pujian atas jawaban yang benar
a. Demonstrasikan cara merawat anak remaja di rumah
b. Beri kesempatan keluarga bertanya
c. Motivasi keluarga untuk melakukan redemonstrasi
d. Beri pujian atas kemampuan keluarga
a. Anjurkan keluarga untuk selalu memotivasi An.S rajin belajar
b. Tanyakan perasaan An.S
c. Lakukan kunjungan rumah tidak terjadwal untuk melihat kemampuan keluarga merawat anak remaja
d. Diskusikan dengan keluarga lingkungan yang kondusif untuk mendidik anak remaja
e. Identifikasi dengan keluarga lingkungan yang ada disekitar rumah yang mendukung kegiatan anak remaja
f. Dorong keluarga untuk menyebutkan kembali penjelasan
g. Beri pujian atas kemampuan keluarga menjawab pertanyaan yang benar
a. Bantu keluarga memanfaatkan kegiatan di lingkungan
b. Beri kesempatan keluarga menunjukkan kemampuan-nya dalam memanfaatkan kegiatan lingkungan bagi remaja
c. Lakukan kunjungan rumah yang tidak direncanakan
d. Beri pujian bila keluarga dapat mempertahankan lingkungan yang kondusif di rumah
a. Diskusikan jenis fasilitas pelayanan sosial yang tersedia dilingkungan keluarga
b. Bantu keluarga memilih fasilitas pelayanan kesehatan dan sosial yang sesuai dengan kondisi keluarga
c. Anjurkan keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan sosial sesuai pilihan
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-40168798963851097952012-07-31T09:05:00.001+07:002014-10-09T23:04:52.574+07:00ANTIGEN DAN STRUKTUR ANTIGENA. Pengertian Antigen
Istilah antigen mengandung dua arti, pertama untuk mengambarkan molekul yang memacu respon imun (juga disebut imunogen) dan kedua untuk menunjukkan molekul yang dapat bereaksi dengan antibodi atau sel T yang sudah disensitasi (Baratawidjaja, 2006).
Antigen yaitu setiap substansi asing yang dapat menginduksi timbulnya respon imun (Bloom, 2002).
Antigen adalah bahan yang dapat merangsang respon imun dan dapat bereaksi dengan antibodi. Macam-macam antigen antara lain imunogen adalah bahan yang dapat merangsang respon imun dan hapten adalah bahan yang dapat bereaksi dengan antibodi. Antigen tersusun atas epitop dan paratop. Epitop atau Determinan adalah bagian dari antigen yang dapat mengenal/ menginduksi pembenntukan antibodi, sedangkan paratop adalah bagian dari antibodi yang dapat mengikat epitop.
Antigen molekul asing yang dapat menimbulkan respon imun spesifik dari limfosit pada manusia dan hewan. Antigen meliputi molekul yang dimilki virus, bakteri, fungi, protozoa dan cacing parasit. Molekul antigenic juga ditemukan pada permukaan zat-zat asing seperti serbuk sari dan jaringan yang dicangkokkan. (Baratawidjaja 1991: 13; Campbell,dkk 2000: 77).
B. KARAKTERISTIK / SIFAT
1. Keasingan
Kebutuhan utama dan pertama suatu molekul untuk memenuhi syarat sebagai imunogen adalah bahwa zat tersebut secara genetik asing terhadap hospes.
2. Sifat-sifat Fisik
Agar suatu zat dapat menjadi imunogen, ia harus mempunyai ukuran minimum tertentu, imunogen yang mempunyai berat molekul yang kecil, respon terhadap hospes minimal, dan fungsi zat tersebut sebagai hapten sesudah bergabung dengan proten-proten jaringan.
3. Kompleksitas
Faktor-faktor yang mempengaruhi kompleksitas imunogen meliputi baik sifat fisik maupun kimia molekul.
4. Bentuk-bentuk (Conformation)
Tidak adanya bentuk dari molekul tertentu yang imunogen. Polipeptid linear atau bercabang, karbohidrat linear atau bercabang, serta protein globular, semuanya mampu merangsang terjadinya respon imun.
5. Muatan (charge)
Imunogenitas tidak terbatas pada molekuler tertentu; tidak terbatas pada molekuler tertentu, zat-zat yang bermuatan positif, negatif, dan netral dapat imunogen. Namun demikian imunogen tanpa muatan akan memunculkan antibodi yang tanpa kekuatan.
6. Kemampuan masuk
Kemampuan masuk suatu kelompok determinan pada sistem pengenalan akan menentukan hasil respon imun.
C. Letak Antigen
Antigen ditemukan di permukaan seluruh sel, tetapi dalam keadaan normal, sistem kekebalan seseorang tidak bereaksi terhadap sel-nya sendiri. Sehingga dapat dikatakan antigen merupakan sebuah zat yang menstimulasi tanggapan imun, terutama dalam produksi antibodi. Antigen biasanya protein atau polisakarida, tetapi dapat juga berupa molekul Iainnya. Permukaan bakteri mengandung banyak protein dan polisakarida yang bersifat antigen, sehingga antigen bisa merupakan bakteri, virus, protein, karbohidrat, sel-sel kanker, dan racun.
D. Bagian Antigen
Secara fungsional antigen terbagi menjadi 2, yaitu:
1. Imunogen / Antigen Lengkap , yaitu molekul besar (disebut molekul pembawa).
Bagian dari molekul antigen besar yang dikenali oleh sebuah antibodi (oleh reseptor sel-T) atau bagian antigen yang dapat membuat kontak fisik dengan reseptor antibodi, menginduksi pembentukan antibodi yang dapat diikat dengan spesifik oleh bagian dari antibodi atau oleh reseptor antibodi, bisa juga disebut determinan antigen. Antigen lengkap meliputi imunogen dan antigen.
2. Hapten / Antigen Tidak Lengkap, yaitu kompleks yang terdiri atas molekul kecil. Bahan kimia aktif ukuran kecil seperti dinitrofenol dapat diikat antibodi, tetapi bahan tersebut sendiri tidak dapat mengaktifkan sel B (tidak imunogenik). Untuk mengacu respon antibodi, bahan kecil tersebut perlu diikat oleh molekul besar. Hapten merupakan sejumlah molekul kecil yang dapat bereaksi dengan antibodi namun tidak dapat menginduksi produksi antibodi.
Contoh hapten adalah berbagai golongan antibiotik dan obat lainnya dengan berat molekul yang rendah. Hapten biasanya dikenal oleh sel B sedangkan carrier oleh sel T. Carrier sering digabungkan dengan hapten dalam usaha imunisasi (Baratawidjaja 1991: 13; Sell : 2).
E. Klasifikasi Antigen
1. PEMBAGIAN ANTIGEN MENURUT EPITOP :
a. Unideterminan, univalent : Yaitu hanya satu jenis determinan atau epitop pada satu molekul.
b. Unideterminan, multivalent : Yaitu hanya satu determinan tetapi dua atau lebih determian tersebut ditemukan pada satu molekul.
c. Multideterminan, univalent : Yaitu banyak epitop yang bermacam-macam tetapi hanya satu dari setiap macamnya (kebanyakan protein).
d. Multideterminan, multivalent : Yaitu banyak macam determinan dan banyak dari setiap macam pada satu molekul (antigen dengan berat molekul yang tinggi dan kompleks secara kimiawi).
(Baratawidjaja 1991: 14).
2. PEMBAGIAN ANTIGEN MENURUT SPESIFISITAS :
a. Heteroantigen, yaitu antigen yang terdapat pada jaringan dari spesies yang berbeda.
b. Xenoantigen yaitu antigen yang hanya dimiliki spesies tertentu.
c. Alloantigen (isoantigen) yaitu antigen yang spesifik untuk individu dalam satu spesies.
d. Antigen organ spesifik, yaitu antigen yang dimilki oleh organ yang sama dari spesies yang berbeda.
e. Autoantigen, yaitu antigen yang dimiliki oleh alat tubuh sendiri
(Baratawidjaja 1991: 14-15; Sell : 9–10).
3. PEMBAGIAN ANTIGEN MENURUT KETERGANTUNGAN TERHADAP SEL T :
a. T dependent yaitu antigen yang memerlukan pengenalan oleh sel T dan sel B untuk dapat menimbulkan respons antibodi. Sebagai contoh adalah antigen protein.
b. T independent yaitu antigen yang dapat merangsang sel B tanpa bantuan sel Tuntuk membentuk antibodi. Antigen tersebut berupa molekul besar polimerik yang dipecah di dalam badan secara perlahan-lahan, misalnya lipopolisakarida, ficoll, dekstran, levan, dan flagelin polimerik bakteri.
(Baratawidjaja 1991: 15).
4. PEMBAGIAN ANTIGEN MENURUT SIFAT KIMIAWI :
a. Hidrat arang (polisakarida)
Hidrat arang pada umumnya imunogenik. Glikoprotein dapat menimbulkan respon imun terutama pembentukan antibodi. Respon imun yang ditimbulkan golongan darah ABO, mempunyai sifat antigen dan spesifisitas imun yang berasal dari polisakarida pada permukaan sel darah merah.
b. Lipid
Lipid biasanya tidak imunogenik, tetapi menjadi imunogenik bila diikat oleh protein carrier. Lipid dianggap sebagai hapten, sebagai contoh adalah sphingolipid.
c. Asam nukleat
Asam nukleat tdak imunogenik, tetapi menjadi imunogenik bila diikat oleh protein carrier. DNA dalam bentuk heliksnya biasanya tidak imunogenik. Respon imun terhadap DNA terjadi pada penderita dengan SLE.
d. Protein
Kebanyakan protein adalah imunogenik dan pada umunya multideterminan univalent.
(Baratawidjaja 1991: 15)
F. STRUKTUR ANTIGEN
1. BAKTERI
Struktur sel bakteri dapat dikatakan masih sangat sederhana. Pada setiap sel bakteri terdapat beberapa komponen penting, yaitu dinding sel, membrane sel, sitoplasma, dan bahan inti serta beberapa organel sel. Organel tertentu, misalnya flagellum, pilus, kapsul, dan endospora, mungkin hanya dimiliki oleh jenis bakteri tertentu dan tidak dimiliki oleh jenis bakteri lainnya.
a. Bahan Inti (DNA Kromosom)
Bahan inti bakteri tersusun oleh asam deoksiribonukleat (deoxyribonucleic acid/DNA) atau disebut juga DNA kromosom. Sebagian besar bakteri hanya memiliki satu DNA kromosom berutas tunggal yang berbentuk sirkuler (cincin). DNA kromosom membawa gen-gen yang penting untuk mengatur proses-proses yang terjadi di dalam sel bakteri. Bahan inti bakteri terdapat di dalam suatu bagian yang menyerupai inti yang disebut nukleoid. Nukleoid sel bakteri tidak memiliki membrane atau dinding inti sel dan nukleolus
b. Plasmid
Umumnya bakteri memiliki plasmid, yaitu suatu DNA di luar DNA kromosom yang berbentu cincin. Plasmid berisi gen-gen penting untuk pertahanan sel bakteri terhadap lingkungannya yang tidak mnguntungkan. Plasmid terdapat dalam sitoplasma
c. Sitoplasma
Sitoplasma merupakan cairan yang bersifat koloid dan berisi semua molekul ataupun zat yang diperlukan dalam proses metabolism untuk menunjang kehidupan sel. Di dalam sitoplasma sel bakteri terdapat ribosom, mesosom, dan plasmid.
d. Ribosom
Ribosom merupakan organel sel yang berfungsi untuk sintesis protein. Ribosom terdapat pada semua sel,tetapi ribosom organism prokariota berbeda strukturnya dengan ribosom organism eukariota
e. Mesosom
Mesosom merupakan daerah membrane sitoplasma yang mengalami pelipatan. Mesosom diperkirakan berfungsi dalam pembentukan dinding sel dan dalam pembelahan sel
f. Endospora
Bakteri tertentu dapat membentuk struktur khusus yang disebut endospora. Endospora merupakan struktur /spora yang berdinding tebal dan sangat tahan terhadap kondisi lingkungan yang jelek. Disebut endospora karena dibentuk di dalam sel bakteri. Endospora akan tumbuh menjadi sel vegetative jika berada di tempat sesuai. Tidak seperti pada organism pembentuk spora lainnya, endospora pada sel bakteri bukan merupakan alat perkembangbiakan. Hal itu disebabkan satu sel bakteri hanya menghasilkan sendospora, dan apabila sudah berkecambah biasanya hanya menghasilkan satu sel bakteri. Kemampuan bakteri untuk menghasilkan endospora dapat hilang dan jika hilang, sulit untuk tumbuh kembali
g. Membran Sitoplasma
Merupakan selaput yang membungkus sitoplasma beserta isisnya, terletak di bawah dinding sel, tetapi tidak terikat dengan dinding sel. Membrane plasma tersusun atas lapisan lipoprotein yang bersifat semipermiabel. Fungsi membrane plasma antara lain untuk mengatur keluar masuknya zat-zat di dalam sel. Selain itu, membrane plasma berfungsi sebagai tempat perlekatan pangkal flagellum. Jika membrane plasma pecah atau rusak, sel bakteri akan mati.
h. Dinding Sel
Dinding sel adalah bagian sel bakteri yang berfungsi member bentuk dan kekuatan/perlindungan terhadap sel. Dinding sel bakteri tersusun atas bahan peptidoglikan, yaitu suatu molekul yang mengandung rangkaian amino disakarida dan rantai peptida. Dinding sel relative kaku dibanding bagian-bagian lainnya. Berdasarkan dinding selnya bakteri dibagi menjadi dua kelompok, yaitu bakteri gram positif dan bakteri gram negatif
i. Kapsul
Kapsul merupakan lapisan lender yang menyelubungi dinding sel. Fungsinya untuk pertahanan diri dan cadangan makanan. Tidak semua bakteri berkapsul.
j. Pili (fimbriae)
Pada permukaan sel bakteri Gram negative sering terdapat banyak alat seperti benang-benang pendek yang disebut pili (tunggal : pilus/fibria). Panjang pilus mencapai 3 mikrometer dengan diameter sekitar 5mikrometer. Pili digunakan sebagai alat lekat pada bakteri lain atau dengan bahan-bahan padat yang merupakan makanan. Salah satu pili disebut sex pillus (pilus kelamin) fungsinya sebagai penghubung dalam perpindahan ,ateri genetic (DNA) ketika suatu bakteri berkonjugasi. Umumnya, setiap sel bakteri hanya memiliki 1 atau 2 pilus kelamin
k. Flagellum
Flagellum berfungsi membantu pergerakan bakteri berdasarkan jumlah dan letak flagellum, bakteri dibagi empat macam
- Atrik, tidak memiliki flagellum
- Monotrik, memiliki satu flagellum pada salah satu ujung sel bakteri
- Lofotrik memiliki dua atau lebih flagella pada salah satu ujung sel
Bakteri
- Amfitrik memiliki dua atau lebih flagella di kedua ujung sel bakteri
- Peritrik memiliki flagella di selurur permukaan sel bakteri
2. VIRUS
Virus merupakan organisme subselular yang karena ukurannya sangat kecil, hanya dapat dilihat dengan menggunakan mikroskop elektron. Ukurannya lebih kecil daripada bakteri. Karena itu pula, virus tidak dapat disaring dengan penyaring bakteri.
Partikel virus mengandung DNA atau RNA yang dapat berbentuk untai tunggal atau ganda. Bahan genetik kebanyakan virus hewan dan manusia berupa DNA, dan pada virus tumbuhan kebanyakan adalah RNA yang beruntai tunggal. Bahan genetik tersebut diselubungi lapisan protein yang disebut kapsid. Kapsid bisa berbentuk bulat (sferik) atau heliks dan terdiri atas protein yang disandikan oleh genom virus.
Untuk virus berbentuk heliks, protein kapsid (biasanya disebut protein nukleokapsid) terikat langsung dengan genom virus. Misalnya, pada virus campak, setiap protein nukleokapsid terhubung dengan enam basa RNA membentuk heliks sepanjang sekitar 1,3 mikrometer. Komposisi kompleks protein dan asam nukleat ini disebut nukleokapsid. Pada virus campak, nukleokapsid ini diselubungi oleh lapisan lipid yang didapatkan dari sel inang, dan glikoprotein yang disandikan oleh virus melekat pada selubung lipid tersebut. Bagian-bagian ini berfungsi dalam pengikatan pada dan pemasukan ke sel inang pada awal infeksi.
Kapsid virus sferik menyelubungi genom virus secara keseluruhan dan tidak terlalu berikatan dengan asam nukleat seperti virus heliks. Struktur ini bisa bervariasi dari ukuran 20 nanometer hingga 400 nanometer dan terdiri atas protein virus yang tersusun dalam bentuk simetri ikosahedral. Jumlah protein yang dibutuhkan untuk membentuk kapsid virus sferik ditentukan dengan koefisien T, yaitu sekitar 60t protein. Sebagai contoh, virus hepatitis B memiliki angka T=4, butuh 240 protein untuk membentuk kapsid. Seperti virus bentuk heliks, kapsid sebagian jenis virus sferik dapat diselubungi lapisan lipid, namun biasanya protein kapsid sendiri langsung terlibat dalam penginfeksian sel.
Partikel lengkap virus disebut virion. Virion berfungsi sebagai alat transportasi gen, sedangkan komponen selubung dan kapsid bertanggung jawab dalam mekanisme penginfeksian sel inang.
Penyakit Akibat Virus
- AIDS
- Hepatitis
- Influenza
- Herpes
- Lupus
- Demam berdarah
- Tifus
Jenis-Jenis Struktur Virus
• Virus Berselubung
• Virus Kompkeks
• Virus Telanjang
Perbandingan Ukuran Virus
3. PROTOZOA
Seperti yang kita ketahui bahwa protozoa dibagi menjadi 3 antara lain
• protozoa mirip hewan
• protozoa mirip tumbuhan atau algae
• protozoa fungi
protozoa mirip hewan kususnya flagellata. Mastigophora atau lebih tenar
dipanggil flagellata merupakan salah satu kelompok protozoa yang memiliki flagel sebagai alat geraknya, flagel adalah semacam bulu cambuk. Bulu cambuk terletak pada bagian depan sel, ada juga yang berada di belakang sel. Bila alat geraknya berada di depan sel maka saat bergerak seperti menarik sel itu, sedangkan pada falgellata yang memiliki alat gerak fi belakang maka gerakannya seperti mendorong sel. Flagel tidak hanya sebagai alat gerak tetapi juga sebagai alat pencipta gelombang di air sehingga makanannya dapat mendekat ke mulutnya dan dapat dimakan.
Struktur tubuh Flagellata terdiri atas :
- Bintik mata dalam flagellata berfungsi sebagai alat penglihatan, dapat membedakan gelap terangnya cahaya saja, jadi bintik mata tersebut dapat menghantarkan flagellata menuju tempat yang ada cahayanya untuk berfoto sintesis ( kata temenku DERRY ).
- vakuola kontraktik, fungsinya sebagai tempat pembuangan zat sisa yang berupa cairan ( kayak vagina/ penis kalau manusia hahahaha ), ada nukleus atua inti sel, vakuaola makanan, palikel.
- vakuola kontraktik, vakuola makanan berfungsi sebagai mulut flagellata ( namanya agak mirip tapi fungsinya beda sob ).
- Pelikel adalah suatu lapisan luar flagellata yang terbentuk dari protein.
- Stigma adalah alat pernafasan pada flagellata dan juga berfungsi sebagai pembakar nitrogen dalam tubuhnya.
Daftar pustaka
Baratawidjaja, 2006, Imunologi Dasar, Edisi ke-7, Penerbit FKUII, Jakarta.
Bloom, 2002, Buku Ajar Histologi, Edisi 12, diterjemahkan oleh Jan Tambayong, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Rizki ikhwan, 2009, Antigen available at http://pusatinformasiobat.wordpress.com/2009/12/19/antigen(diakses 7 oktober 2011).
<iframe src="http://www.stafaband.info/embed-44387.html" width=310 height=70 scrolling="no" frameborder=0></iframe>Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-57571913148398287062012-07-31T09:03:00.003+07:002014-10-11T00:35:34.750+07:00KEMOKINA. Pengertian
Kemokin merupakan family protein kecil ( diketahui > 40 jenis ) yang diekspresikan oleh berbagai tipe sel ; protein ini terutama bekerja sebagai kemoatraktan dan aktivator untuk leukosit.
Kemokin dapat dipilah menjadi 4 kelas utama menurut susunan residu sistein ( C ) yang tersimpan :
• Kemokin CXC memiliki satu residu asam amino yang memisahkan dua residu pertama sistein yang tersimpan. Kemokin ini terutama bekerja untuk merekrut sel neutrofil. IL8 merupakan anggota yang khas untuk kelompok ini; IL8 dihasilkan oleh sel makrofag dan sel endotel sesudah diaktifkan oleh TNF atau IL 1 dan produk mikroba.
• Kemokin CC memiliki dua residu pertama sistein yang tersimpan. Kemokin CC ( misalnya monocyte chemoattractant protein – 1 ) umunya merekrut monosit, eosinofil, basofil dan limfosit tetapi tidak merekrut neutrofil. Meskipun banyak kemokin dalam kelas ini memiliki sifat yang saling tumpang tindih, eotaksin secara selektif merekrut sel-sel eosinofil.
• Kemokin C tidak mengandung dua dari empat sistein yang tersimpan ; tipe kemokin ini relatif spesifik untuk limfosit ( misalnya, limfotaktin ).
• Kemokin CXC meliputi fraktalkin. Ada dua bentuk kemokin , yaitu : bentuk protein yang terikat permukaan endotel atau bentuk larut yang berasal dari proteolisis bentuk yang terikat – membran ; bentuk permukaan sel meningkatkan kekuatan adhesi limfosit dan monosit sementara bentuk larut merupakan kemoatraktan untuk sel –sel yang sama.
• Kemokin memediasi aktivitasnya melalui pengikatan pada reseptor yang terkait-protein G ( diketahui > 20 macam ), CXCR yang dikhususkan untuk kemokin CXC, dan CCR untuk kemokin CC. Sel secara khas mengekspresikan lebih dari satu tipe reseptor. Juga terdapat percampuran pengikatan sehingga banyak ligan kemokin yang berbeda dapat berikatan dengan reseptor yang sama, dan lebih dari satu reseptor yang seringkali dapat mengikat ligan yang sama.
B. Reseptor Kemokin
Reseptor kemokin adalah G protein-coupled receptor yang mengandung domain transmembran 7 yang ditemukan pada permukaan leukosit. Sekitar 19 reseptor kemokin berbeda telah ditandai sampai saat ini, yang terbagi menjadi empat keluarga tergantung pada jenis kemokin mereka mengikat; CXCR yang mengikat kemokin CXC, CCR yang mengikat kemokin CC, CX3CR1 yang mengikat kemokin CX3C tunggal (CX3CL1), dan XCR1 yang mengikat dua kemokin XC (XCL1 dan XCL2).
Mereka berbagi banyak fitur struktural, mereka mirip dalam ukuran (dengan sekitar 350 asam amino), memiliki pendek, asam N-terminal akhir, tujuh domain transmembran heliks dengan tiga intraseluler dan tiga loop hidrofilik ekstraseluler, dan intraseluler C-terminus mengandung serin dan residu treonin penting untuk regulasi reseptor.
Dua yang pertama loop ekstraselular dari reseptor kemokin masing-masing memiliki residu sistein kekal yang memungkinkan pembentukan jembatan disulfida antara loop.
Protein G yang digabungkan ke akhir C-terminal dari reseptor kemokin untuk memungkinkan sinyal intraselular setelah aktivasi reseptor, sedangkan domain N-terminal dari reseptor kemokin menentukan spesifisitas pengikatan ligan.
C. Sinyal Transduksi
Reseptor kemokin mengasosiasikan dengan G-protein untuk mengirimkan sinyal sel berikut pengikatan ligan. Aktivasi protein G, oleh reseptor kemokin, menyebabkan aktivasi berikutnya dari sebuah enzim yang dikenal sebagai fosfolipase C (PLC).
PLC memotong molekul yang disebut phosphatidylinositol (PIP2) menjadi dua molekul utusan kedua dikenal sebagai Inositol trifosfat (IP3) dan diasilgliserol (DAG) yang memicu peristiwa sinyal intraselular; DAG mengaktivasi enzim lain yang disebut protein kinase C (PKC), dan IP3 memicu pelepasan kalsium dari toko intraseluler.
Peristiwa ini mempromosikan signaling cascades banyak (seperti jalur MAP kinase) yang menghasilkan tanggapan seperti chemotaxis, degranulasi, pelepasan anion superoksida dan perubahan dalam molekul adhesi aviditas sel yang disebut integrin dalam sel menyembunyikan reseptor kemokin.
D. Fungsi Kemokin
Peran utama dari kemokin adalah untuk bertindak sebagai chemoattractant untuk memandu migrasi sel. Sel yang tertarik oleh kemokin mengikuti sinyal meningkatkan konsentrasi kemokin terhadap sumber kemokin tersebut.
Beberapa sel kontrol kemokin dari sistem kekebalan tubuh selama proses surveilans kekebalan tubuh, seperti mengarahkan limfosit ke kelenjar getah bening sehingga mereka dapat menginvasi patogen dengan berinteraksi dengan antigen-presenting sel yang berada dalam jaringan. Ini dikenal sebagai kemokin homeostatik dan diproduksi dan disekresi tanpa perlu untuk merangsang sumber sel tersebut.
Beberapa kemokin yang memiliki peran dalam membangun sel tersebut ,dan mereka mempromosikan angiogenesis (pertumbuhan pembuluh darah baru), atau sel panduan untuk jaringan yang menyediakan sinyal khusus penting untuk pematangan selular.
Kemokin yang lainnya adalah inflamasi dan dilepaskan dari berbagai sel dalam respon terhadap virus infeksi bakteri, dan agen yang menyebabkan kerusakan fisik seperti silika atau kristal urat yang terjadi pada gout. Pembebasan mereka sering dirangsang oleh sitokin pro-inflamasi seperti interleukin.
Inflamasi kemokin berfungsi terutama sebagai chemoattractants untuk leukosit, monosit merekrut, neutrofil dan sel-sel efektor lainnya dari darah ke situs infeksi atau kerusakan jaringan.
Inflamasi kemokin mengaktifkan sel-sel tertentu untuk memulai suatu respon kekebalan atau mempromosikan penyembuhan luka. Mereka dirilis oleh banyak jenis sel yang berbeda dan melayani untuk memandu sel-sel dari kedua sistem kekebalan tubuh bawaan dan sistem kekebalan adaptif.
E. Karakteristik Struktural Kemokin
Protein diklasifikasikan ke dalam family kemokin berdasarkan karakteristik struktural mereka, tidak hanya kemampuan mereka untuk menarik sel. Semua kemokin kecil, dengan massa molekul antara 8 dan 10 kDa.
Mereka adalah sekitar 20-50% identik satu sama lain, yaitu, mereka berbagi urutan gen dan homologi asam amino urutan. Mereka semua juga memiliki asam amino konservasi yang penting untuk menciptakan struktur 3-dimensi atau tersier, seperti (dalam kebanyakan kasus) empat sistein yang berinteraksi satu sama lain dalam pasangan untuk membuat bentuk kunci Yunani yang merupakan karakteristik dari kemokin.
Ikatan disulfida intramolekular biasanya bergabung dengan pertama ketiga, dan yang kedua untuk residu sistein keempat, nomor seperti yang muncul dalam urutan protein kemokin tersebut.
Kemokin protein khas yang diproduksi sebagai pro-peptida, dimulai dengan peptida sinyal sekitar 20 asam amino yang dibelah dari bagian (dewasa) aktif dari molekul selama proses sekresi dari sel.
Dua yang pertama sistein, dalam sebuah kemokin, yang terletak berdekatan di dekat ujung N-terminal dari protein matang, dengan sistein ketiga yang berada di pusat molekul dan dekat keempat untuk akhir C-terminal.
Sebuah loop sekitar sepuluh asam amino sistein mengikuti dua pertama dan dikenal sebagai''N''loop. Ini diikuti dengan heliks tunggal gilirannya, disebut 310-heliks, tiga β-helai dan C-terminal α-heliks. Ini heliks dan untaian terhubung secara bergantian disebut''30-an'',''40''50''dan''loop; yang sistein ketiga dan keempat berada di usia 30-an dan 50-an loop.Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-21566970675394263642012-07-31T09:01:00.002+07:002012-07-31T09:01:41.014+07:00Pengukuran AntropometriPengukuran Tinggi Badan Pada Usia Lanjut/ Kelainan Kaki
pengukuran tinggi badan usila tidak dapat diukur dengan tepat sehingga untuk mengetahui tinggi badan usila dapat dilakukan dari prediksi tinggi lutut (knee height). Tinggi lutut dapat digunakan untuk melakukan estimasi TB usila dan orang cacat.
Teknik pengukuran tinggi lutut sangat erat hubungannya dengan tinggi badan sehingga sering digunakan untuk mengestimasi tinggi badan dengan gangguan lekukan spinal atau tidak dapat berdiri. Tinggi lutut diukur dengan caliper berisi mistar pengukuran dengan mata pisau menempel pada sudut 90o.
Alat yang digunakan adalah alat ukur tinggi lutut terbuat dari kayu. Subyek yang diukur dalam posisi duduk atau berbaring/tidur. Pengukuran dilakukan pada kaki kiri subyek antara tulang tibia dengan tulang paha membentuk sudut 90o.
Alat ditempatkan di antara tumit sampai bagian proksimal dari tulang platela. Pembacaan skala dilakukan pada alat ukur dengan ketelitian 0,1 cm (Gambar 1). Hasil penguluran dalam cm dikonversikan menjadi tinggi badan menggunakan rumus Chumlea7,8:
TB pria = 64,19 – (0,04 x usia dalam tahun) + (2,02 x tinggi lutut dlm cm)
TB wanita = 84,88 – (0,24 x usia dalam tahun) + (1,83 x tinggi lutut dlm cm)
Berat Badan
1. Merupakan ukuran antropometri terpenting dan paling sering digunakan pada bayi baru lahir (neonatus)
2. Digunakan untuk mendiagnosa bayi normal atau BBLR
3. Pada masa bayi-balita berat badan dapat dipergunakan untuk melihat laju pertumbuhan fisik maupun status gizi, kecuali terdapat kelainan klinis (dehidrasi, asites, edema, atau adanya tumor). Dapat digunakan sebagai dasar perhitungan dosis obat dan makanan
4. Menggambarkan jumlah protein, lemak, air dan mineral pada tulang
5. Pada remaja, lemak cenderung meningkat dan protein otot menurun
6. Pada klien edema dan asites, terjadi penambahan cairan dalam tubuh
7. Adanya tumor dapat menurunkan jaringan lemak dan otot,khususnya terjadi pada orang kekurangan gizi
Alasan mengapa pengukuran berat badan merupakan pilihan
utama:
1. Parameter yang paling baik, mudah terlihat perubahan dalam waktu singkat karena perubahan konsumsi makanan dan kesehatan
2. Memberikan gambaran status gizi sekarang, jika dilakukan periodik memberikan gambaran pertumbuhan
3. Umum dan luas dipakai di Indonesia
4. Ketelitian pengukuran tidak banyak dipengaruhi oleh keterampilan pengukur
5. Digunakan dalam KMS
6. BB/TB merupakan indeks yang tidak tergantung umur
7. Alat ukur dapat diperoleh di pedesaan dengan ketelitian tinggi: dacin
Lingkar Lengan Atas
1. Merupakan salah satu pilihan untuk penentuan status gizi, karena mudah, murah dan cepat. Tidak memerlukan data umur yang terkadang susah diperoleh
2. Memberikan gambaran tentang keadaan jaringan otot dan lapisan lemak bawah kulit
3. Lila mencerminkan cadangan energi, sehingga dapat mencerminkan:
Status KEP pada balita
KEK pada ibu WUS dan ibu hamil: risiko bayi BBLR
Lingkar Lengan Atas
Kelemahan:
Baku LLA yang sekarang digunakan belum mendapat pengujian yang memadai untuk digunakan diIndonesia
Kesalahan pengukuran relatif lebih besar dibandingkan pada TB
Sensitif untuk suatu golongan tertentu (prasekolah), tetapi kurang sensitif untuk golongan dewasa
Lingkar kepala adalah standar prosedur dalam ilmu kedokteran anak secara praktis, biasanya untuk memeriksa keadaan patologi dari besarnya kepala atau peningkatan ukuran kepala
Contoh: hidrosefalus dan mikrosefalus
Lingkar kepala dihubungkan dengan ukuran otak dan tulang tengkorak
Lingkar Kepala
1. Ukuran otak meningkat secara cepat selama tahun pertama, tetapi besar lingkar kepala tidak menggambarkan keadaan kesehatan dan gizi
2. Bagaimanapun ukuran otak dan lapisan tulang kepala dan tengkorak dapat bervariasi sesuai dengan keadaan gizi.
3. Dalam antropometri gizi rasio Lika dan Lida cukup berarti dan menentukan KEP pada anak. Lika juga digunakan sebagai informasi tambahan daam pengukuran umur
Lingkar Dada
1. Biasa digunakan pada anak umur 2-3 tahun, karena pertumbuhan lingkar dada pesat sampai anak berumur 3 tahun.
2. Rasio lingkar dada dan kepala dapat digunakan sebagai indikator KEP pada balita.
3. Pada umur 6 bulan lingkar dada dan kepala sama. Setelah umur ini lingkar kepala tumbuh lebih lambat daripada lingkar dada.
4. Pada anak yang KEP terjadi pertumbuhan lingkar dada yang lambat → rasio lingkar dada dan kepala < 1
Tinggi Lutut
1. Tinggi lutut erat kaitannya dengan tinggi badan, sehingga data tinggi badan didapatkan dari tinggi lutut bagi orang tidak dapat berdiri atau lansia.
2. Pada lansia digunakan tinggi lutut karena pada lansia terjadi penurunan masa tulang >> bungkuk>> sukar untuk mendapatkan data tinggi badan akurat
Data tinggi badan lansia dapat menggunakan formula atau nomogram bagi orang yang berusia >59 tahun dan Formula (Gibson, RS; 1993)
Pria : (2.02 x tinggi lutut (cm)) – (0.04 x umur (tahun)) + 64.19
Wanita : (1.83 x tinggi lutut (cm)) – (0.24 x umur (tahun)) + 84.88Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-3744223231598941987.post-56955447926175642682012-07-29T23:20:00.001+07:002014-10-12T10:33:19.418+07:00KELAINAN PIGMENTASI<div style="text-align: justify;">
<b>A. Pengertian </b></div>
<div style="text-align: justify;">
Kelainan pigmentasi adalah perubahan warna kulit yang menjadi lebih putih,lebih hitam,atau coklat,dibandingkan dengan warna kulit normal serta bersifat makular. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>B. Etiologi</b> </div>
<div style="text-align: justify;">
1. Genetik : Albinisme,vitiligo. </div>
<div style="text-align: justify;">
2. Metabolit : Amiloidosis makula, hemokromatosis. </div>
<div style="text-align: justify;">
3. Endokrinologik : Melasma, hipopigmentasi oleh karena gangguan tirooid. </div>
<div style="text-align: justify;">
4. Inflamasi : Lepra,Tinea versikolor. </div>
<div style="text-align: justify;">
5. Nutrisi : Defisiensi vitamin B12,pelagra.</div>
<div style="text-align: justify;">
6. Bahan kimia : Berloque dermatitis.
7</div>
<div style="text-align: justify;">
. Fisik : Luka bakar,trauma.
8. Neoplastik : Melanoma. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b> C. Penyakit kelainan pigmentasi </b></div>
<div style="text-align: justify;">
1. Albinisme
a. Pengertian
Albinisme merupakan suatu penyakit keturunan yang jarang ditemukan dimana tubuh tidak dapat membentuk melanin.
b. Etiologi
Dalam keadaan normal, suatu asam amino yang disebut tirosin oleh tubuh diubah menjadi pigmen (zat warna) melanin.
Albinisme terjadi jika tubuh tidak mampu menghasilkan atau menyebarluaskan melanin karena beberapa penyebab. Secara khusus, kelainan metabolisme tirosin menyebabkan kegagalan pembentukan melanin sehingga terjadi albinisme.
Albinisme bisa diturunkan melalui beberapa pola, yaitu resesif autosom, dominan autosom atau X-linked.
Penyakit lainnya yang berhubungan dengan albinisme parsial atau albinisme terlokalisir (hilangnya pigmen hanya pada daerah tertentu): </div>
<div style="text-align: justify;">
1) Sindroma Waardenberg (rambut di dahi berwarna putih atau salah satu maupun kedua iris tidak memiliki pigmen) </div>
<div style="text-align: justify;">
2) Sindroma Chediak-Higashi (pigmentasi kulit berkurang secara difus tetapi tidak total)
3) Sklerosis tuberosa (terdapat bintik putih yang kecil dan terlokalisir)
4) Sindroma Hermansky-Pudlak (albinisme menyeluruh disertai kelainan perdarahan). </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>c. Manifestasi klinis </b></div>
<div style="text-align: justify;">
1) Albinisme komplit terjadi jika sama sekali tidak ditemukan pigmen pada rambut, mata dan kulit (disebut juga albinisme okulokutaneus tanpa tirosin), sehingga rambutnya putih, matanya pink dan kulitnya pucat.
Merupakan jenis albinisme yang paling berat.
Penderita memiliki rambut, kulit dan iris mata yang berwarna putih, disertai gangguan penglihatan.
Penderita juga mengalami fotofobia (takut sinar matahari) dan mudah mengalami luka bakar karena matahari serta bisa menderita kanker kulit karena tidak memiliki melanin yang berfungsi melindungi kulit terhadap sinar matahari. </div>
<div style="text-align: justify;">
2) Albinisme okuler adalah jenis albinisme yang hanya menyerang mata.
Warna kulit biasanya normal dan warna mata juga masih dalam batas normal, tetapi pemeriksaan retina menunjukkan bahwa retina tidak memiliki pigmen.
Albinisme komplit biasanya disertai oleh beberapa dari gejala berikut: </div>
<div style="text-align: justify;">
a) pergerakan mata yang sangat cepat (nistagmus) </div>
<div style="text-align: justify;">
b) strabismus (juling) </div>
<div style="text-align: justify;">
c) penurunan ketajaman penglihatan </div>
<div style="text-align: justify;">
d) kebutaan fungsional. </div>
<div style="text-align: justify;">
d. Pengobatan </div>
<div style="text-align: justify;">
1) Kulit dan mata harus dilindungi dari sinar matahari. </div>
<div style="text-align: justify;">
2) Kacamata anti UV bias meringankan fotofobia.
3</div>
<div style="text-align: justify;">
) Resiko luka bakar karena matahari bisa dikurangi dengan cara menghindari sinar matahari langsung, memakai tabir surya atau memakai pakaian pelindung.</div>
<div style="text-align: justify;">
4) Sebaiknya digunakan tabir surya dengan SPF (sun protection factor yang tinggi. </div>
<div style="text-align: justify;">
e. Pencegahan
Seseorang dengan riwayat keluarga albinisme sebaiknya melakukan konsultasi genetik agar keturunannya tidak ada yang menderita albinisme.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
2. Vetiligo
a. </div>
<div style="text-align: justify;">
Pengertian
Vitiligo adalah suatu keadaan dimana terjadi kehilangan sejumlah melanosit yang menyebabkan timbulnya bercak-bercak halus berwarna putih di kulit. </div>
<div style="text-align: justify;">
b. Etiologi
Penyebabnya tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan sistem kekebalan (reaksi autoimun).
Vitiligo bisa terjadi setelah trauma fisik yang tidak biasa, terutama cedera kepala dan cenderung timbul bersamaan dengan penyakit tertentu, seperti:</div>
<div style="text-align: justify;">
1) penyakit Addison </div>
<div style="text-align: justify;">
2) diabetes </div>
<div style="text-align: justify;">
3) anemia pernisiosa </div>
<div style="text-align: justify;">
4) penyakit tiroid.
Secara psikis, vitiligo bisa mengganggu penderitanya karena perubahan pigmentasi pada kulitnya tidak enak dipandang mata.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b> c. Manifestasi klinis </b></div>
<div style="text-align: justify;">
1) Pada beberapa penderita tampak 1-2 bercak berbatas tegas; pada penderita lainnya bercak vitiligo menutupi suatu bagian tubuh yang luas. Perubahan ini tampak sangat jelas pada orang yang berkulit gelap. </div>
<div style="text-align: justify;">
2) Bercaknya datar, berbatas tegas dengan bentuk yang tidak beraturan. Sering ditemukan di wajah, sikut, lutut, tangan, kaki dan alat kelamin. </div>
<div style="text-align: justify;">
3) Kulit yang tidak memiliki pigmen ini sangat peka terhadap luka bakar karena matahari. </div>
<div style="text-align: justify;">
4) Rambut yang tumbuh di atas kulit yang terkena vitiligo juga berwarna putih karena melanosit juga hilang dari selubung akar rambut (folikel).
Vitiligo di punggung & lengan
Vitiligo di wajah
d. Pengobatan
Belum ada pengobatan yang memuaskan.
Bercak yang kecil bisa disamarkan dengan kosmetika.
Psoralen dan sinar ultraviolet A (PUVA) kadang efektif, tetapi harus terus dipakai sampai waktu yang tidak dapat ditentukan.
Untuk mencegah terjadinya luka bakar karena matahari bisa digunakan tabir surya sebagai pelindung terhadap sinar matahari. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
3. Melasama
a. Pengertian
Melasma (Kloasma, Topeng Kehamilan)</div>
<div style="text-align: justify;">
adalah bercak-bercak pigmentasi berwarna coklat tua di wajah.
Melasma adalah hipermelanosis yang simetris berupa makula yang berwarna coklat muda sampai coklat tua dan yang terdapat pada daerah – daerah yang terpajan sinar ultra violet.
Melasma merupakan hipermelanosis yang berupa makula yang tidak teratur, dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung, dagu, leher dan lengan. </div>
<div style="text-align: justify;">
b. Jenis
Dalam pemeriksaan histopatologik terdapat 2 tipe hipermelanosis :</div>
<div style="text-align: justify;">
1. Tipe epidermal : melanin terutama terdapat di lapisan basal dan suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum spinosum sampai stratum korneum; sel-sel yang padat mengandung melanin adalah melanosit, sel-sel lapisan basal, dan suprabasal, juga terdapat pada keratinosit dan sel-sel stratum korneum. </div>
<div style="text-align: justify;">
2. Tipe dermal : terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh darah dalam dermis bagian atas dan bawah; pada dermis bagian atas terdapat fokus-fokus infiltrat.
Adapun bentuk pengklasifikasian setelah pemeriksaan lampu wood adalah sebagai berikut:
Tabel 1. Klasifikasi melasma
Tipe Melasma Gambaran klinis
Epidermal - Berbatas jelas
- Berwarna cokelat tua
- Terlihat lebih jelas dibawah sinar
- Memberikan respon yang baik terhadap pengobatan
Dermal - Batas tidak jelas
- Berwarna cokelat terang
- Tidak berubah di bawah sinar
- Memberikan respon yang buruk terhadap pengobatan
Mixed - Kombinasi antara warna cokelat tua dan cokelat muda
- Pengobatan hanya berdampak pada sebagian saja </div>
<div style="text-align: justify;">
c. Etiologi </div>
<div style="text-align: justify;">
1) Melasma sering dihubungkan dengan hormon estrogen dan progesteron pada wanita karena sering ditemukan pada: </div>
<div style="text-align: justify;">
a) wanita hamil (karena itu disebut juga topeng kehamilan)</div>
<div style="text-align: justify;">
b) wanita yang menggunakan pil KB</div>
<div style="text-align: justify;">
c) wanita pasca menopause yang menjalani terapi sulih hormon. </div>
<div style="text-align: justify;">
2) Pemaparan sinar matahari juga merupakan faktor resiko terjadinya melasma. </div>
<div style="text-align: justify;">
d. Manifestasi Klinis
Pada dahi, pipi, pelipis dan rahang tampak bercak-bercak pigmentasi berwarna coklat gelap.
Bercak tersebut biasanya bersifat simetris (ditemukan di sisi kiri dan kanan wajah). </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>e. Pengobatan</b> </div>
<div style="text-align: justify;">
1) Pengobatan Topikal </div>
<div style="text-align: justify;">
a) Hidrokuinon
Hidokuinon dipakai dengan konsentrasi 2-5% untuk terapi melasma. Hindrokuinon menghambat konversi dari dopa terhadap melanin dengan menghambat aktifitas dari tirosinase. Efek sampingnya adalah dermatitis kontak iritan atau alergik. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
b) Asam retinoat
Asam retinoat 0,1% terutama digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi. Krim tersebut juaga dipakai pada malam hari karena pada siang hari dapat terjadi fotodegradasi.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
c) Asam azeleat
Pengobatan dengan asam azaleat 20% selama 6 bulan memberikan hasil yang baik. Efek sampingnya berupa rasa panas, gatal dan eritema ringan. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
d) Asam kojik (Kojic Acid)
KA diprodeksi oleh jamur Aspergilline oryzae dan berperan sebagai inhibitor tirosinase. Double – blind study membandingkan penggunaan GA 5 % dan HQ 4% dengan penggunaan KA 4% selama 3 bualan. Baik kedua kombinasi membuktikan efektifitas yang hampir sama dalam mengurangi sebanyak 51% pigmentasi dari pasien.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
e) Asam glikolik (Glycolic Acid)
Asam glikolik berperan untuk menurunkan pigmen dengan banyak mekanisme termasuk thinning stratum korneum, meningkatkan epidermolisis, meningkatkan sintesis kolagen di lapisan basal dari epidermis, dan meningkatkan sintesis kolagen di dermis. Iritasi ringan merupakan efek umum dari pemakaian obat ini. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
2) Pengobatan sistemik
Asam askorbat/vitamin C
Vitamin C memiliki efek merubah melanin bentuk oksidasi menjadi melanin bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan mencegah pembentukan melanin dengan merubah DOPA kinon menjadi DOPA. </div>
<div style="text-align: justify;">
3) Tindakan Khusus </div>
<div style="text-align: justify;">
a) Pengelupasan Kimiawi (Chemical Peels)
Pengelupasan kimiawi dapat membantu pengobatan kelainan hiperpigmentasi. Pengelupasan kimiawi dilakukan dengan mengoleskan topikal asam glikolat dan krim asam salisilik </div>
<div style="text-align: justify;">
b) Bedah Laser
gBedah laser dengan menggunakan laser Q-switch Ruby dasn Llaser argon, kekambuhan dapat juga terjadi. </div>
<div style="text-align: justify;">
c) Dermabrasi
Harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat merusak melanosit yang dimana dapat meningkatkan produksi pigmen dan menggelapkan melasma </div>
<div style="text-align: justify;">
f. Pencegahan
Menghindari pajanan langsung sinar ultra violet, pemakaian tabir suria secara tepat, menghindari factor pencetus. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
1. Hipopigmentasi </div>
<div style="text-align: justify;">
a. Pengertian
Hipopigmentasi adalah hilangnya / berkurangnya warna kulit. Hal ini disebabkan berkurangnya sel melanosit di kulit akibat dari berkurangnya asam amino tirosin yang digunakan melanosit untuk membuat melanin atau sel pigmentasi (pewarna kulit). </div>
<div style="text-align: justify;">
b. Etiologi
Hipopigmentasi dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu </div>
<div style="text-align: justify;">
:
1) Hipopigmentasi post inflamasi/post peradangan/luka di kulit </div>
<div style="text-align: justify;">
2) Pitiriasis versikolor / dikenal dengan panu </div>
<div style="text-align: justify;">
3) Albino </div>
<div style="text-align: justify;">
4) Lepra </div>
<div style="text-align: justify;">
5) Pitiriasis alba </div>
<div style="text-align: justify;">
6) Vitiligo </div>
<div style="text-align: justify;">
c. Penatalaksanaan </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
2. Tinea vesicolor/ Pitiriasis versikolor (Panu) </div>
<div style="text-align: justify;">
a. Pengertian
Pitiriasis versikolor yang disebabkan Malassezia furfur Robin (BAILLON 1889) adalah penyakit jamur superficial yang kronik, biasanya tidak memberikan keluhan subyektif, berupa bercak skuama halus yang berwarna putih sampai coklat hitam, terutama meliputi badan dan kadang-kadnag data menyerang ketiak, lipat paha, lengan, tungkai atas, leher, muka dan kulit kepala yang berambut. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
b. <b>Etiologi</b>
Malassezia furfur Robin </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
c. Manifestasi klinis
Kelainan kulit pitiriasis versikolor sangat superficial dan ditemukan terutama di badan. Kelainan ini terlihat sebagai bercak-bercak berwarna-warni, bentuk tidak teratur samai teratur, batas jelas sampai difus. Bercak-bercak tersebut berfluoresensi bila dilihat dengan lampu Wood. Bentuk papulo-vesikular dapat terlihat walaupun jarang. Kelainan biasanya asimptomatik sehingga kadang penderita tidak mengetahui bahwa ia berpenyakit tersebut.
Kadang-kadang penderita dapat merasakan gatal ringan, yang merupakan alasan berobat. Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh toksik jamur terhadap pembentukan pigmen, sering dikeluhkan penderita.
Penyakit ini sering dilihat pada remaja, walaupun anak-anak dan orang dewasa tua tidak luput dari infeksi. Menurut BURKE (1961) ada beberapa factor yang mempengaruhi infeksi, yaitu factor herediter, penderita yang sakit kronis atau yang mendapat pengobatan steroid dan malnutrisi. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
d. Patofisiologi
Pada kulit terdapat flora normal yang berhubungan dengan timbulnya pitiriasis versikolor ialah Ptyrosporum orbiculare yang berbentuk bulat atau Ptyrosporum ovale yang berbentuk oval.Keduanya merupakan organisme yang sama, dapat berubah sesuai dengan lingkungannya, misalnya suhu, media, dan kelembaban.
Malassezia furfur merupakan fase spora dan miselium. Faktor predisposisi menjadi patogen dapat endogen atau eksogen. Endogen dapat disebabkan diantaranya oleh defisiensi imun. Eksogen data karena factor suhu, kelembaban udara, dan keringat. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
e. Pemeriksaan
Efloresensi berupa macula yang data hipopigmentasi, kecoklatan keabu-abuan atau kehitaman dalam berbagai ukuran dengan skuama halus di sekitarnya. Pemeriksaan pembantu dengan sinar Wood menghasilkan fluoresensi keemasan, dengan pemeriksaan mikroskopik preparat KOH 20% dari kerokan kulit tampak kelompok hifa pendek tebal 3-8, dikelilingi spora berkelompok berukuran 1-2 (Siregar,2004) </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
f. Pengobatan
Pengobatan harus dilakukan secara menyeluruh, tekun, dan konsisten. Obat-obatan yang dipakai, misalnya:
1) Suspensi selenium sulfide 2,5% atau selsun shampoo dapat dipakai 2-3x seminggu. Obat ini digosokkan pada kulit kepala dan didiamkan 15-30 menit sebelum mandi.
2) Salep Whitfield atau larutan natrium tiosulfat 20% dioleskan pada lesi setiap hari.
3) Ketokonazol tablet 1x 200mg sebagai anti jamur sistemik selama 10 hari.
4) Derivat azol, misalnya mikonazol, klotrimazol, isokonazol (anti jamur topical) dioleskan pada lesi 2x sehari.
</div>
Anonymoushttp://www.blogger.com/profile/01110998696096670116noreply@blogger.com0