FRAKTUR (PATAH TULANG)

FRAKTUR (PATAH TULANG)

Difinisi :

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas jaringan tulang dan / atau tulang rawan yang disebabkan oleh rudapaksa.

Patofisisiologi :

Tulang normal mempunyai elastisitas sehingga dapat sedikit melengkung (bent)

Tulang kortical lebih dapat menahan gaya kompresi (compression force) dan gaya geser (shearing force) daripada gaya regang (tension force)

Patofisisiologi :

Umumnya frakture terjadi karena kegagalan melawan gaya regang tersebut

Bila tulang panjang mendapat suatu gaya bending (angulary force) pada permukaan tulang panjang akan sedikit melengkung tapi bila gaya regang telah terlampaui maka akan terjadi suatu frakture pada daerah convex pada tulang yang melengkung tersebut, dan gayanya akan diteruskan keseluruh tebal tulang sehingga menimbulkan fraktur yang tranversal atau oblique

Pada anak anak struktur tulang lebih elastis sehingga daya bending tersebut mungkin hanya menyebabkan fraktur didaerah convex, sedang pada daerah concave hanya sedikit melengkung, ini yang disebut sebagai “ Green stick fracture “.

Gaya torsional atau rotational (twising force) menyebabkan patah tulang bentuk spiral

Gaya tarik (traction force) yang mengenai tulang kecil seperti patella atau maleolus lateralis / tibialis melalui ligament atau otot yang melekat dapat menimbulkan “ avulsion fracture “

Tulang cancellous merupakan strukture tulang yang seperti spone (spongiosa) lebih tidak tahan terhadap gaya kompresi → fraktur kompresi

Terminologi Fraktur

Diagnosa frakture harus ditulis secara lengkap:

• Lokalisasi
• Luas
• Konfigurasi
• Hubungan antar masing masing fragmen
• Hubungan frakture dengan dunia luar
• Komplikasi

Lokasisasi :

Sebutkan nama tulang, letak frakture : 1/3 proksimal, 1/3 tengah, 1/3 distal, kiri / kanan

Jika disertai dengan dislokasi maka disebut frakture dislokasi

Luas :

Fracture komplit, fracture inklomplit (hair line fracture, green stick fracture)

Konfigurasi :

Transversal, oblique, spiral, komminutiva

Hubungan fragmen satu terhadap yang lain:

Fracture undisplaced, fracture displaced

Hubungan fracture dengan dunia luar

Fracture tertutup, fracture terbuka

Komplikasi

Lokal atau sistemik

Diagnosa

Anamnesa : jatuh, terkilir, kecelakaan

Gejala :

Nyeri lokal : nyeri menghebat bila digerakan atau berkurang bila tidak bergerak

Crepitasi : mungkin bisa dirasakan oleh penderita atau bisa didengarkan bila kedua fragmen saling bergeser.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi: bandingkan kiri dan kanan (ekspresi wajah, pembengkakan / swelling)

Palapsi: analisis nyeri (nyeri subyektif, nyeri obyektif, nyeri lingkar, nyeri sumbu pada tarikan dan / atau tekanan)

Gerak: aktif dan atau pasif

Pemeriksaan Radiologis

Syarat mutu foto Roentgen pada pemeriksaan patah tulang:

Patah tulang dipertengahan foto

Persendian proksimal dan distal termasuk foto

Dua foto dua arah bersilangan 90o

Sinar menembus tegak lurus

Penatalaksanaan

Jangan bertindak gegabah

Pengobatan yang tepat dan memadai

Memilih cara pengobatan dengan tujuan khusus:

Mengurangi rasa nyeri : imobilisasi, analgesic

Melakukan reposisi dan mempertahankan posisi yang sempurna ( imobilisasi ) daripada fragmen frakture ( continous traction, circular gips, internal fixation )

Memberikan kemungkinan atau memacu terjadinya Bony Union ( memungkinkan terjadi penyembuhan tanpa mengganggu proses alami )

Mengusahakan fungsi yang optimal : latihan otot untuk mencegah disuse atropi dan memberikan vascularisasi yang baik disekitar frakture.

SEMANGAT BERLATIH  materi lain juga ada Disini

OSTEOPOROSIS

OSTEOPOROSIS

Biasa disebut tulang keropos atau tulang mengecil (osteopenia), penyakit ini umum mengenai tulang yang ditandai dengan:

Penurunan pembentukan matrik tulang (proses osteoblastik)

Peningkatan resorpsi tulang yang hancur (proses osteoclastik)

Yang mengakibatkan berkurangnya jumlah (kuantitas) dari matrik tulang, sehingga tulang kelihatan mengecil.

 jika ingin materi Osteomalacia silahkan klik z Disini

Etiologi :

Osteogenesis imperfecta (congenital osteoporosis)

Gangguan Hormonal

Tulang yang tidak digunakan / difungsikan

Ketuaan / senil

Fraktur

Hormonal osteoporosis : terjadi pada kasus :

Hyperparathyroidea

Hyperpituitaria

Hyperthiroidea

Hyperadrenocorticea (baik akibat hyperaktivitas kelenjar adrenocortical maupun pengobatan jangka panjang dengan kortison)

Post menopause / senil Osteoporosis :

Pada wanita jika osteoporosinya didapat pada usia antara post menopause sampai < 65 tahun → disebut post menopause osteoporosis. Pada wanita dan pria dengan usia > 65 tahun → disebut Senil Osteoporosis

Kasus senil osteoporosis: 50 % → terdeteksi lewat radiografi

Umumnya disebabkan hypogonadism dan penurunan intake calsium.

Disuse Osteoporosis :

Semua jaringan akan mengalami atrofi jika tidak digunakan, termasuk tulang.

Penekanan berat tubuh dan penekanan otot diteruskan ke tulang sebagai stres dan strain → merangsang pengendapan tulang oleh aktivitas osteoblastic, pada banyak individu yang kurang gerak / terlalu membatasi gerak, pengendapan tulang segera dimbangi oleh penyerapan tulang yang menyebabkan → osteoporosis.

Pathologi Osteoporosis

Pada semua type osteoporosis, awalnya terjadi perubahan yang menyolok pada tulang spongiosa, dimana dari jaringan pengapuran yang normal menjadi tipis dan renggang, jadi osteoporosis banyak didapatkan tulang panjang dan vertebra karena keduanya mempunyai jaringan tulang spongiosa yang luas.

Cortex tulang menjadi tipis dan keropos akhirnya pada beberapa individu tulang menjadi lunak pada osteomalacia, menjadi fragile, menjadi brittle (mengecil) yang mudah menjadi fraktur patologik

Mikroskopik fakture biasanya terdapat pada vertebrae yang mengakibatkan dorsal kyphosis.

Gejala klinik

Gejala umum osteoporosis : adalah back pain (akibat microscopic faktur)

Dorsal kyphosis

Gross phatologic facture sering didapatkan sebagai komplikasi penyakit lain.

Gambaran radiologi, terjadinya penipisan semua tulang (lebih nyata pada bagian spongiosa tulang), cortex tulang menjadi tipis dan tanda deformitas terutama pada corpus vertebrae.

Laboratorium : kadar calsium, fosfat dan alkali fosfatase serum normal, tetapi pada uji metabolik dinyatakan terdapat keseimbangan calsium negative.

Penatalaksanaan

Morbiditas osteoporosis terbanyak adalah post menopause & senil osteoporosis, untuk ini para ahli telah berusaha untuk mencegah dan menahan penyakit tersebut dengan preparat yang mengandung: ( baik tunggal maupun kombinasi )

Estrogen → khusus wanita

Calcitonin ( hormon )

Difosfatase

Vitamin D

Calsium

Sodium fluoride

Selama pengobatan harus dibawah pengawasan dokter ahli orthopaedi

Nyeri pada punggung yang disebabkan microscopic fracture dapat dikurangi dengan penyinaran atau memakai spinal brace yang sesuai.

OSTEOMALACIA

OSTEOMALACIA

Biasa disebut : pelunakan tulang, penyakit ini biasa mengenai tulang dengan tanda sebagai berikut :
Kegagalan garam calsium dirubah dengan cepat menjadi matrix tulang (osteosit), atau kalsifikasi matriks tulang terganggu, dengan manifestasi tulang menjadi lembek, jadi mirip seperti penyakit rakitis, tetapi pada osteomalacia tidak mengenai epiphyseale plate.


Penyebab osteomalacia mirip dengan penyebab rakitis :

Kekurangan vitamin D
Insufisiensi tubulus ginjal
Gagal ginjal menahun


Proses perubahan patologi pada osteomalacia, sama seperti rakitis, termasuk penurunan pengapuran matrik (tulang) dan peningkatan matrik yang tidak mengapur (osteoid) yang mengakibatkan radiografic rarefaction pada semua tulang. (rarefaction: pengurangan kepadatan massa, tetapi volumenya berkurang).


Diagnosis

Anoreksia
BB menurun
Nyeri tulang yang luas
Kecacatan progresive pada tulang belakang ( kyphosis )
Diagnosis yang pasti dengan radiografi, adanya kecacatan yang jelas pada
Compresi corpus vertebrae
Distorsi pelvis


Bending tulang panjang
Dan penipisan pada semua tulang
Pada Milkman’s syndrom, pseudo fracture didapat pada tulang iga, pelvis, ujung atas femur.
Milkman’s syndrome adalah : gambaran radiologi dimana ada daerah tulang yang terputus pada proses perkembangan osteomalacia yang agak berat
Laboratorium : alkali fosfase serum meningkat, fosfase serum menurun


Penatalaksanaan

Seperti pada rakitis yang menjadi penyebab osteomalacia diperbaiki sepanjang masih mungkin
Pemberian vitamin D dan calsium dosis tinggi dalam dietnya dapat memperbaiki proses pengapuran dari matrik tulang yang memberikan kesembuhan dari pseudo­fracture.
Kecacatan tulang dapat diperbaiki oleh osteotomies

OSTEITIS DEFORMAN (PAGET DISEASIS)

OSTEITIS DEFORMAN (PAGET DISEASIS)

         Adalah penyakit yang ditandai oleh penebalan dan perubahan bentuk banyak tulang akibat proses resorpsi tulang yang lebih cepat.
Kelainan ini terjadi pada usia > 40 tahun ( 3 % )

Etiologi :

Penyebab pasti belum diketahui
Diduga akibat virus yang menyerang osteoclast


Pathologi :

Pada osteitis deformans terjadi peningkatan kegiatan osteoklast.
Vaskularisasi tulang yang mengalami proses ini meningkat.
Proses ini diawali dengan fase osteolisis. Pada fase ini, walaupun juga terjadi pembentukan tulang baru. Kekuatanya lebih rendah daripada tulang normal. Akibatnya terjadi pembesaran tulang yang rapuh, sehingga mudah bengkok dan patah.
          Fase berikutnya adalah fase osteosklerosis yaitu pembentukan tulang yang seimbang dengan penyerapanya, sehingga tulang menjadi lebar dan padat.
         Tulang yang sering terserang adalah tungkai bawah, paha, pinggul, tulang belakang dan tengkorak.
Penyulit yang sering terjadi adalah fraktur patologis yang sangat lambat penyembuhanya, kecacatan yang progresive pada tulang menjadi besar dan bengkok.
Walaupun tidak terlalu sering, dapat terjadi degenerasi ganas menjadi sarkoma osteogenik.


Gambaran Klinik

Seringkali penyakit ini berlangsung tanpa keluhan atau tanda, sehingga dijumpai secara kebetulan.
Nyeri tulang
Pada observasi tampak anggota gerak bawah bengkok, kepala dirasa makin membesar, dan tinggi badan makin berkurang.
Pada pemeriksaan radiologik tampak tulang osteoporosis secara lokal pada fase osteolisis, dan terjadi peningkatan ketebalan tulang secara tidak teratur pada fase osteosklerosis.
Laboratorium : kadar alkali fosfatase serum dan hidroksipolin urine meningkat pada kasus yang meluas, tetapi dapat normal pada kasus yang terlokalisir.



Penatalaksanaan

Belum ada pengobatan medis yang spesifik
Calcitonin dan difosfonat kadang digunakan, sebab bekerja mengatur metabolisme kalsium dan fosfor
Sitotoksik mitramisin bermanfaat untuk mengurangi nyeri.

Penyakit tentang Tumor Tulang bisa di baca Disini

OSTEOMYELITIS

OSTEOMYELITIS

Adalah infeksi tulang yang penyebab terseringnya adalah : staphylococcua aureus, dan tulang yang sering terkena adalah tulang panjang dan tersering femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Bagian tulang yang yang terkena adalah metafisis.

Port of entry :

Hematogen : furunkel, pustula, luka luka lecet yang infeksi, infeksi nasopharynx, pyoarthrosis,
Hubungan langsung : fracture complicata


Patologi

Pada anak anak hematogen osteomyelitis biasanya dimulai dari metafisis, hal ini disebabkan oleh beberapa faktor :
Sirkulasi darah lebih banyak pada daerah ini, tetapi relative lebih lambat.
Sel sel yang tumbah cepat, lebih mudah terkena infeksi
Daerah ini mudah terkena trauma, sehingga terjadi hematome, merupakan tempat berbiaknya bakteri.
Mula mula terdapat fokus infeksi didaerah metafisis, lalu terjadi hiperemi dan udema. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi maka tekanan dalam tulang yang meningkat ini menyebabkan nyeri lokal yang hebat.
Biasanya osteomielitis akut disertai gejala septisemia seperti: febris, malaise, dan anoreksia.
Infeksi dapat pecah ke subperiost, kemudian menembus sub kutis dan menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melalui rongga periost ke diafisis.
Infeksi juga dapat pecah kebagian tulang diafisis melalui kanalis medularis
Penjalaran subperiostal kearah diafisis akan merusak pembuluh darah yang kediafisis, sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang disebut sekuester
Periost akan membenyuk tulang baru yang menyelubungi tulang mati tersebut, tulang baru yang menyelubungi tulang mati disebut involukrum.


Gambaran Klinik

Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia dan malaise menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak.
Nyeri spontan lokal terutama dekat sendi, disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena.
Diagnosa menjadi lebih jelas bila didapat selulitis subkutis.
Untuk diagnosis pasti dapat dilakukan aspirasi, untuk mengambil pus dengan jarum khusus untuk mengebor tulang, kemudian dilakukan biakan darah
Pada minggu kedua, gambaran radiologis mulai tampak destruksi tulang dan reaksi periostal pembentukan tulang baru
Laboratorium : leukositosis, LED meningkat dan kultur darah positif


Diagnosis Banding

Deman reumatik
Selulitis
Granuloma eosinofilik
Tumor Ewing
Osteosarkoma


Penatalaksanaan

Ekstremitas yang terkena diistirahatkan
Segera berikan antibiotika
Bila dengan terapi intensif selama 24 jam tidak ada hasil, dianjurkan mengebor tulang, dan bila keluar cairan perlu dibor lagi beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraosal. Kemudian cairan tersebut di kultur.
Bila ada perbaikan, terapi parenteral diteruskan selama 2 minggu, kemudian secara oral selama minimal 4 minggu.


Penyulit

Sekuester dengan fistel
Patah tulang patologik
Cacat berupa deformitas dan / atau eksostosis
Residif ( 20 % )
Ankilosis (sendi kaku karena terjadinya perlekatan sendi akibat penyakit).
Osteomielitis kronis

RHEUMATOID ARTHRITIS

RHEUMATOID ARTHRITIS

Penyakit autoimune dari jaringan ikat, terutama sinovia yang kausanya multifaktorial.

Patologi :

Dapat menyerang semua sendi, tetapi paling sering di sendi tangan, siku, pergelangan kaki dan lutut
Sinovia, sarung tendo dan bursa menebal karena radang yang diikuti erosi tulang rawan dan destruksi tulang rawan disekitar sendi.
Biasanya timbul secara simetris
Pada 30 % penderita terlihat nodul sub kutan, sering tampak di ekstremitas atas dan tampak sebagai vaskulitis reumatoid
Umumnya terdapat poliarthritis meskipun mula mula bermanifestasi sebagai monoarthritis.


Gejala klinis

Terdapat inflamasi sendi, bursa dan sarung tendo yang nyeri, pembengkakan dan kekakuan sendi, serta hidrops ringan.
Biasanya ditandai dengan serangan yang hilang timbul.
Setiap serangan disertai gejala sistemik, demam ringan, malaise, cepat lelah dan penurunan berat badan
Deformasi sendi terjadi akibat spasme otot untuk mempertahankan posisi yang tidak nyeri, kerusakan dalam sendi, kontraktur fibrosis dan subluksasi sendi
Laboratorium : LED meningkat, faktor reumatoid positif (20 %), tetapi pada awal penyakit, faktor ini biasanya negatif.


Penatalaksanaan

Pengobatan harus paripurna, karena penyakit ini “tidak pernah sembuh“, jadi harus diberi pengertian tentang penyakitnya dan dorongan secara psikologis.
Nyeri dikurangi / dihilangkan, reaksi inflamasinya ditekan dengan obat anti inflamasi non steroid.
Deformitas dicegah dengan alat penopang ortopedis dan latihan terbimbing
Pada keadaan akut, dibutuhkan steroid / imunosupresan
Pada keadaan kronik, sinovektomi mungkin berguna, jika tak ada destruksi sendi yang luas.
Bila terdapat destruksi sendi atau deformitas dapat dianjurkan artroplastik
Pada revalidasi disediakan bermacam alat bantu yang dibutuhkan untuk menunjang kehidupan sehari hari di rumah maupun di pekerjaan.

TUMOR TULANG (OSTEOMA)

TUMOR TULANG

Pembagian:

Klasifikasi keganasan didasarkan

• Luas penyebaran menurut TNM yaitu penyebaran setempat dan metastasis
• Derajat keganasan secara histologik berdasar derajat deferensiasi sel, aktivitas mitosis
• Kecepatan perkembangan gambaran klinik
• Jaringan tulang berasal dari mesoderm yang dapat berdeferensiasi menjadi : Osteoblast, Osteoclast, Chondroblast, Fibroblast / kolagenoblast, Meiloblast

Klasifikasi

Klasifikasi tumor didasarkan atas asal sel, sehingga dibagi menjadi kelompok :

• Osteogenik
• Chondrogenik
• Kolagenik
• Meilogenik

Kelainan Tulang Reaktif

• Osteogenik
• Osteoma osteoid
• Osteoblastoma benigna
• Kolagenik
• Defek kortikal subperiosteal
• Fibroma non-osteogenik
• Hamartoma
• Osteogenik
• Osteoma
• Osteokondroma
• Kondrogenik
• Enkondroma
• Kolagenik
• Angioma
• Kista tulang aneurisma
• Neoplasma Tulang sejati
• Osteogenik
• Osteosarkoma
• Sarkoma periost
• Kondrogenik
• Kondroblastoma benigna
• Fibroma kondromiksoid
• Kondrosarkoma
• Kolagenik
• Fibrosarkoma
• Angiosarkoma
• Meilogenik
• Meiloma sel plasma
• Tumor Ewing
• Sarkoma sel retikulum
• Penyakit Hodgkin
• Osteoblastoma ( Tumor sel raksasa )

KLASIFIKASI TUMOR TULANG

(MENURUT TNM)

• T = tumor induk
• TX = tumor tidak dapat dicapai
• T0 = tidak ditemukan tumor primer
• T1 = tumor terbatas didalam periost
• T2 = tumor menembus periost
• T3 = tumor masuk organ atau struktur sekitar tulang
• 
  
• N = kelenjar limfe regional
• N0. = tidak ditemukan tumor dikelenjar limfe
• N1 = tumor dikelenjar limfe regional
• M = metastase
• M0 = tidak ditemukan metastase jauh
• M1 = metastase jauh

Gejala Klinis

• Tumor
• Nyeri tulang
• Gangguan sendi

Diagnosa

PA

Rongent

Penatalaksanaan

Eksisi

Radiasi

Kemoterapi

Anatomi Sistem Muskuloskeletal

TULANG (OSSEOUS)

Tulang tersusun atas sel, serat dan matriks

Jenis sel tulang

Osteoblast: membentuk sel baru

Osteosit: sel matang

Osteoklas: menghancurkan tulang

Jenis jaringan tulang

Tulang kompak: padat

Tulang cancellus: berspon/trabekular

Struktur tulang kompak terdiri sistem Haverst terdiri:

Kanal Haverst: mengandung pembuluh darah, saraf dan limfe

Lamella: lempeng tulang (sirkular) yang mengelilingi kanal Haverst

Lakuna: ruang diantara lamella mengandung osteosit dan saluran limfe

Kanalikuli: saluran kecil penghubung lakuna dan kanal sentral

Osteologi

Ilmu yang mempelajari tentang tulang (osteum)

Tulang kanselus

Tulang kompak

Periosteum

Diafisis

Epifisis

Os cranium

Os frontalis

Os nasalis

Os zigomaticum

Os maksilaris

Os mandibularis

Sutura

Os Frontalis

Os Parietalis

Os Oksipitalis

Os Temporalis

Os Zigomatikum

Os Maksilaris

Os Mandibularis

Columna Vertebralis

Vertebrae cervicalis: 7

Vertebrae thorakalis: 12

Vertebrae lumbalis: 5

Vertebrae Sacralis: 5

Vertebrae Cocygis: 4

Apertura Thoraxis

Os Sternum

Manubrium sterni

Corpus sterni

Procesus xiphoideus

Os Costae

Costae verae: asli

Costae spurae: palsu

Costae fluitantes: melayang

Ossa Membri Superior

Os Scapula

Os Clavicula

Os Humerus

Os Radius

Os Ulna

Ossa Carpalia

Ossa Metacarpalia

Ossa digitorum (phalanges)

Ossa Membri Inferior

Os Coxae

Os Ilium

Os Ischium

Os Pubis

Os Femur

Os Tibia

Os Fibula

Os Patella

Ossa Tarsus

Ossa Metatarsus

Ossa digitorum (phalanges)

Regio Capitis

Regio Frontalis

Regio Parietalis

Regio Ocipitalis

Regio Facialis

Regio Orbitalis

Regio Nasalis

Regio Oralis

Regio Bucalis

Regio Mentalis

Regio Thorax

Regio Cervicalis

Regio Pectoralis

Regio Mamaria

Regio Axilaris

Regio Abdominalis

Regio Hypochondrium

Regio Epigastrium

Regio Lumbalis

Regio Umbilicalis

Regio Inguinalis

Regio Hypogastrium

Regio Dorsalis

Regio Dorsalis

Regio Sacralis

Regio Vertebralis

Regio Perinealis

Regio Analis

Regio Urogenetalis

Regiones membri Superior

Regio Deltoid

Regio Brachialis

Fossa Cubitalis

Regio Antebracialis

Regio Carpalis

Regio Manus

Regio Digitus Manus

Digitus Primus/Pollex

Digitus Skundus/Indek

Digitus Tertius/Medius

Digitus Quartus

Digitus Quintus

Regiones Membri Inferior

Regio Glutalis

Regio Coxalis

Regio Femuralis

Regio Genus

Fossa Poplitea

Regio Cruralis

Regio Tarsus

Regio Pes

Regio Digitus pedis

Digitus Primus/Hallux

Digitus Skundus

Digitus Tertius/Medius

Digitus Quartus

Digitus Quintus

ARTIKULATIO

Artikulatio fibrosa

Artikulatio kartilaginosa

Artikulatio sinovial

Macam Sendi

Sendi Bidang: permukaan sendi datar atau hampir datar → artikulatio akromioklavikular

Sendi Hinge: sendi yg menghasilkan gerakan fleksi dan ekstensi → artikulatio cubiti

Sendi Plana: permukaan sendi bentuk plana → artikulatio karpometakarpalis

Sendi Bola dan soket: kapaut salah satu tulang masuk kedalam mangkuk tulang lainya → artikulatio coxae

Sendi Kondiloid: sendi yang memungkinkan gerakan lateral → artikulatio temporomandibulare

Sendi Pivot: sendi yg memungkinkan gerakan rotasi → artikulatio radius ulnaris

Struktur Anatomi Sistem Gerak Manusia

bisa di buka  Disini

SISTEM GERAK MANUSIA

Gerak

Salah satu ciri dari makhluk hidup adalah bergerak. Secara umum gerak dapat diartikan berpindah tempat atau perubahan posisi sebagian atau seluruh bagian dari tubuh makhluk hidup. Makhluk hidup akan bergerak bila aka impuls atau rangsangan yang mengenai sebagian atau seluruh bagian tubuhnya. Pada hewan dan manusia dapat mewakili pengertian gerak secara umum dan dapat dilihat dengan kasat mata/secara nyata. Gerak pada manusia dan hewan menggunakan alat gerak yang tersusun dalam sistem gerak.

Sedangkan untuk tumbuhan, gerak yang dilakukan tidak akan terlihat oleh kasat mata karena terjadi di dalam suatu organ atau sel tumbuhan. Dengan demikian tidak dapat disamakan arti gerak pada seluruh makhluk hidup. Gerak pada tumbuhan juga melibatkan alat gerak, tetapi alat gerak yang digunakan tergantung dari impuls atau rangsangan yang mengenai sel/jaringan/organ tumbuhan tersebut. Pembahasan gerak pada tumbuhan akan lebih rinci pada bab selanjutnya di semester yang akan datang.

Alat gerak

Alat-alat gerak yang digunakan pada manusia dan hewan ada 2 macam yaitu alat gerak pasif berupa tulang dan alat gerak aktif berupa otot. Kedua alat gerak ini akan bekerja sama dalam melakukan pergerakan sehingga membentuk suatu sistem yang disebut sistem gerak.

Tulang disebut alat gerak pasif karena tulang tidak dapat melakukan pergerakkannya sendiri. Tanpa adanya alat gerak aktif yang menempel pada tulang, maka tulang-tulang pada manusia dan hewan akan diam dan tidak dapat membentuk alat pergerakan yang sesungguhnya. Walaupun merupakan alat gerak pasif tetapi tulang mempunyai peranan yang besar dalam sistem gerak manusia dan hewan.

Otot disebut alat gerak aktif karena otot memiliki senyawa kimia yaitu protein aktin dan myosin yang bergabung menjadi satu membentuk aktomiosin. Dengan aktomiosin inilah otot dapat bergerak. Sehingga pada saat otot menempel pada tulang dan bergerak dengan otomatis tulang juga akan bergerak.

Dengan memiliki aktomiosin ini maka otot mempunyai sifat yang lentur/fleksibel dan mempunyai kemampuan untuk memendekkan serabut ototnya (pada saat kontraksi) dan memanjangkan serabut ototnya (pada saat relaksasi/kembali pada posisi semula)

Rangka/Skeleton

Tulang-tulang yang bergabung menjadi satu kasatuan disebut rangka atau skeleton. Berdasarkan letaknya skeleton dibedakan menjdi 2 jenis :

Eksoskeleton

Yaitu rangka yang terdapat di luar tubuh makhluk hidup. Skeleton jenis ini terdapat hampir di semua jenis Invertebarta tingkat rendah kecuali Protozoa, Invertebrata tingkat tinggi kecuali Phyllum Mollusca, Class Chepalopoda, species Loligo sp/cumi-cumi.

Endoskeleton

Yaitu rangka yang terdapat di dalam tubuh makhluk hidup. Skeleton jenis ini terdapat pada seluruh Vertebrata, Class Pisces, Amphia, Reptilia, Aves dan Mammalia (PARAM) kecuali Reptilia jenis Kura-kura dan Penyu. Selain itu terdapat juga di pada hewan Invertebrata Phyllum Mollusca, Class Cephalopoda, species Loligo sp/cumi-cumi.

Fungsi rangka :

Memberikan bentuk tubuh makhluk hidup.
Melindungi organ-organ tubuh yang vital.
Menahan dan menegakkan tubuh.
Tempat pembentukan sel darah.
Tempat perlekatan otot.
Tempat penimbunan/penyimpanan zat kapur.
Sebagai alat gerak pasif.

Alat gerak pasif/tulang

Tulang dapat dibedakan berdasarkan jaringan penyusunnya dan sifat-sifat fisik yaitu :

1) Tulang rawan/tulang muda/cartilago

Cartilago berfungsi untuk melindungi bagian ujung epifise tulang. Terutama dalam proses osifikasi/penulangan. Cartilago banyak banyak dijumpai pada masa bayi terutama pada saat proses perkembangan embrio menjadi fetus. Pembentukan rangka fetus di dominasi oleh cartilago. Seiring dengan perkembangan fetus menjadi bayi dan memasuki usia pertumbuhan serta dewasa, maka cartilage ini akan mengalami peristiwa osifikasi. Tetapi tidak semua cartilago dalam tubuh, masih ada beberapa yang tetap menjadi cartilago. Seperti dijumpai pada trachea/tenggorokan, daun telinga, hidung bagian ujung, ruas-ruas persendian tulang.

Cartilago tersusun atas matriks condrin yaitu berupa cairan kental yang banyak mengandung zat perekat kolagen yang tersusun atas protein dan sedikit zat kapur/Carbonat. Dengan adanya condrin ini dapat memberikan sifat lentur pada cartilago. Pada anak-anak cartilage lebih banyak mengandung sel pembentuk tulang rawan dari pada matriks, sedangkan pada orang dewasa berkebalikan.

Cartilago dibentuk oleh zat pembentuk tulang rawan yang disebut dengan Condrosit. Tulang rawan berawal dari selaput tulang rawan yang disebut pericondrium. Pericondrium berfungsi untuk memberikan kebutuhan nutrisi bagi cartilage karena banyak mengandung pembuluh darah. Dalam pericondrium banyak mengandung condroblast yaitu sel pembentuk condrosit.

Cartilago berdasarkan kandungan matriksnya dibedakan menjadi :

a. Cartilago Hialin

Cartilago ini memiliki kandungan matriks homogen yang kaya akan serabut kolagen, transparan dan halus. Cartilago Hialin bersifat lentur/elastic dan kuat. Pada tubuh dapat dijumpai pada organ permukaan persendian, tulang iga dan pada saluran respirasi terutama dinding trachea yang berbentuk cincin.

b. Cartilago Fibrosa/serabut

Cartilago ini memiliki kandungan matriks berupa berkas-berkas serabut kolagen. Cartilago Fibrosa bersifat kurang lentur. Dapat dijumpai pada ruas-ruas tulang belakang, pada tulang tempurung lutut (tendon dan ligamentum) dan tulang gelang panggul.

c. Cartilago Elastin/elastic

Cartilago ini memiliki kandungan matriks berupa serabut elastic berwarna kuning yang bercabang-cabang. Bersifat lentur/elastic dan tidakakan berubah menjadi tulang sejati bila manusia beranjak dewasa. Dapat dijumpai pada ujung hidung/cuping, saluran eustachius (pada telinga bagian tengah) dan daun telinga.

2) Tulang keras/tulang sejati/osteon

Osteon berfungsi :

Sebagai penyusun sistem rangka tubuh.
Sebagai pelindung organ-organ yang vital.

Terbentuk melalui proses :

Osifikasi

Yaitu proses perubahan tulang rawan/tulang muda menjadi tulang sejati atau tulang keras.

Pada peristiwa ini tulang rawan akan terisi dengan matriks Calcium, protein, sedikit zat perekat kolagen sehingga akan membuat tulang sejati bersifat kaku/tidak lentur dan membuat tulang mudah retak atau patah. Secara perlahan matriks tulang rawan akan terisi oleh Calcium dan fosfor (phosphate), hal inilah yang membuat osteon menjadi keras.

Kalsifikasi

Yaitu proses pengisian Calcium Carbonat pada peristiwa osifikasi.

Pembentuk sel tulang sejati disebut osteocyte/osteosit. Osteosit ini akan dibentuk oleh osteoblast yaitu sel tulang muda yang nantinya akan membentuk osteosit/perombak sel-sel tulang. Selaput pelindung tulang sejati disebut periosteum. Kandungan yang terdapat dalam matriks osteon adalah Calcium Carbonat atau CaCO3 dan Calcium Phosphat atau Ca3(PO4)2.

Apabila tulang dipotong secara melintang dan dilihat dengan mikroskop akan tampak gambaran suatu sistem yang disebut sistem Havers/Haversii. Sistem Havers/Haversii yaitu suatu kesatuan sel-sel tulang dan matriks tulang mengelilingi suatu pembuluh darah dan saraf yang membentuk suatu sistem.

Di dalam sistem ini terdapat lamella konsentris atau lingkaran-lingkaran yang merupakan kesatuanpembuluh darah dan sel saraf. Selain itu dalam lamella konsentris terdapat rongga/cawan tempat sel tulang berada yang disebut lakuna. Jika sel tulang telah mati hanya akan nampak rongga/lekukannya saja. Antar lakuna dihubungkan dengan saluran kecil beruapa kanal yang disebut dengan kanalikuli yang berfungsi untuk menyalurkan kebutuhan nutrisi sel tulang dalam pertumbuhannya. Saluran ini tersusun dari pembuluh darah dan sel saraf.

Pembagian tulang :

a. Berdasarkan bentuknya dibedakan menjadi : (PIPIPEN)

© Tulang pipa/panjang

Tulang ini pada umumnya berbentuk tabung, berongga dan memanjang. Pada kedua bagian ujungnya terjadi perluasan tulang. Fungsi dari perluasan ini untuk berhubungan dengan tulang yang lain. Pada rongga tulang ini berisi sumsum kuning dan lemak.

Tulang pipa terbagi menjadi 3 bagian yaitu epifise yaitu bagian dikedua ujung tulang yang berbentuk bonggol/membulat, kemudian bagian tengah tulang yang disebut diafise. Daerah antara diafise dengan epifise terdapat cakraepifise a9tepatnya lebih mengarah pada dekat ujung epifise) yang tersusun dari cartilago yang aktif membelah pada usia pertumbuhan. Pada orang dewasa cakraepifise ini sudah menulang.

Tulang pipa dapat dijumpai pada Os. Humerus, Os. Radius, Os. Ulna, Os. Tibia, Os. Fibula, ruas-ruas Os. Digiti Phalanges Manus, dll.

© Tulang pipih

Tulang pipih berbentuk gepeng memipih, tipis. Tulang ini tersusun dari 2 buah lempengan tulang kompak dan tulang spons. Rongga diantara kedua lempengan tulang tersebut terisi sumsum merah.

Tulang pipih dapat dijumpai pada Os. Costae, Os. Scapula, Os. Sternum, Os. Cranium, dll.

© Tulang pendek

Tulang pendek berbentuk bulat dan pendek tidak beraturan atau silinder kecil. Rongga tulang pendek berisi sumsum merah.

Tulang pendek dapat dijumpai pada ruas-ruas Os. Vertebrae, ruas-ruas Os. Tarsal, ruas-ruas Os. Carpal, dll.

b. Berdasarkan matriksnya dibedakan menjadi :

© Tulang kompak/padat

Yaitu merupakan tulang yang memiliki matriks padat dan rapat. Tidak dijumpai adanya celah tanpa matriks dalam rongga tulang ini.

Dapat dijumpai pada tulang pipa/tulang panjang.

© Tulang spons/bunga karang

Yaitu merupakan tulang yang memiliki matriks yang tidak padat/berongga. Dapat dijumpai pada tulang pipih dan tulang pendek.

c. Berdasarkan letaknya tulang dibedakan menjadi :

© Tulang Axial terdiri dari :

A. Tulang Tengkorak :

1) Tulang dahi = 1 buah

2) Tulang ubun-ubun = 2 buah

3) Tulang kepala bagianbelakang = 1 buah

4) Tulang pelipis = 2 buah

5) Tulang baji = 2 buah

6) Tulang tapis = 2 buah

7) Tulang mata = 2 buah

8) Tulang air mata = 2 buah

9) Tulang rongga mata = 2 buah

10) Tulang pipi = 2 buah

11) Tulang hidung = 2 buah

12) Tulang rahang atas = 2 buah

13) Tulang rahang bawah = 2 buah

14) Tulang langit-langit = 2 buah

15) Tulang pangkal lidah = 1 buah

B. Tulang Pendengaran :

1) Tulang martil = 2 buah

2) Tulang landasan = 2 buah

3) Tulang sanggurdi = 2 buah

C. Tulang badan :

1) Tulang leher = 7 ruas

2) Tulang punggung = 12 ruas

3) Tulang pinggang = 5 ruas

4) Tulang kelangkang = 5 buah

5) Tulang ekor =4 ruas (menyatu)

D. Tulang dada :

1) Tulang dada bagian hulu = 1 buah

2) Tulang dada bagian badan = 1 buah

3) Tulang dada bagian taju pedang = 1buah

E. Tulang rusuk :

1) Tulang rusuk sejati = 7 pasang

2) Tulang rusuk palsu = 3 pasang

3) Tulang rusuk melayang = 2 pasang

F. Tulang gelang bahu :

1) Tulang selangka = 2 buah

2) Tulang belikat = 2 buah

G. Tulang gelang panggul :

1) Tulang usus = 2 buah

2) Tulang duduk = 2 buah

3) Tulang kemaluan = 2 buah

© Tulang Apendikuler/Extremitas

A. Tulang pergerakan atas :

1) Tulang lengan atas = 2 buah

2) Tulang pengumpil = 2 buah

3) Tulang hasta = 2 buah

4) Tulang pergelangan tangan = 2 x 8 buah

5) Tulang telapak tangan = 2 x 5 buah

6) Tulang ruas jari tangan = 2 x 14 ruas

B. Tulang pergerakan bawah :

1) Tulang paha = 2 buah

2) Tulang tempurung lutut = 2 buah

3) Tulang betis = 2 buah

4) Tulang kering = 2 buah

5) Tulang pergelangan kaki = 2 x 7 ruas

6) Tulang telapak kaki = 2 x 5 buah

7) Tulang ruas jari kaki = 2 x 14 ruas

CATATAN :

UNTUK PENAMAAN TULANG DALAM BAHASA LATIN LIHAT RINGKASAN SISTEM GERAK MATERI 3.2 (PROGRAM EXCEL).

Persendian/artikulasi

Merupakan hubungan antara 2 buah tulang. Struktur khusus yang terdapat pada artikulasi yang dapat memungkinkanuntuk pergerakan disebut dengan sendi.

Artikulasi dapat dibedakkan menjadi :

1) SINARTHROSIS

Disebut juga dengan sendi mati.

Yaitu hubungan antara 2 tulang yang tidak dapat digerakkan sama sekali. Artikulasi ini tidak memiliki celah sendi dan dihubungkan dengan jaringan serabut. Dijumpai pada hubungan tulang pada tulang-tulang tengkorak yang disebut sutura/suture.

2) AMFIARTHROSIS

Disebut juga dengan sendi kaku.

Yaitu hubungan antara 2 tulang yang dapat digerakkan secara terbatas. Artikulasi ini dihubungkan dengan cartilago. Dijumpai pada hubungan ruas-ruas tulang belakang, tulang rusuk dengan tulang belakang.

3) DIARTHROSIS

Disebut juga dengan sendi hidup.

Yaitu hubungan antara 2 tulang yang dapat digerakkan secara leluasa atau tidak terbatas. Untuk melindungi bagian ujung-ujung tulang sendi, di daerah persendian terdapat rongga yang berisi minyak sendi/cairan synovial yang berfunggsi sebagai pelumas sendi.

Dapat dibedakan menjadi :

a) Sendi engsel

Yaitu hubungan antar tulang yang memungkinkan gerakan hanya satu arah saja. Dijumpai pada hubungan tulang Os. Humerus dengan Os. Ulna dan Os. Radius/sendi pada siku, hubungan antar Os. Femur dengan Os. Tibia dan Os. Fibula/sendi pada lutut.

b) Sendi pelana/sendi sellaris

Yaitu hubungan antar tulang yang memungkinkan gerakan kedua arah. Dijumpai pada hubungan antara Os. Carpal dengan Os. Metacarpal, sendi pada tulang ibu jari.

c) Sendi putar

Yaitu hubungan antar tulang yang memungkinkan salah satu tulang berputar terhadap tulang yang lain sebagai porosnya. Dijumpai pada hubungan antara Os. Humerus dengan Os. Ulna dan Os. Radius, hubungan antar Os. Atlas dengan Os. Cranium.

d) Sendi peluru/endartrosis

Yaitu hubungan antar tulang yang memungkinkan gerakan ke segala arah/gerakan bebas. Dijumpai pada hubungan Os. Scapula dengan Os. Humerus, hubungan antara Os. Femur dengan Os. Pelvis virilis.

e) Sendi geser

Yaitu hubungan antar tulang yang memungkinkan gerakan pada satu bidang saja atau gerakan bergeser. Dijumpai pada ruas-ruas Os. Vertebrae, ruas-ruas Os. Metatarsal dan ruas-ruas Os. Metacarpal.

f) Sendi luncur

Yaitu hubungan antar tulang yang memungkinkan gerakan badan melengkung ke depan (membungkuk) dan ke belakang serta gerakan memutar (menggeliat).

g) Sendi gulung

Yaitu hubungan antar tulang yang gerakan tulangnya seolah-olah mengitari tulang yang lain. Dijumpai pada hubungan Os. Metacarpal dengan Os. Radius.

h) Sendi ovoid

Yaitu hubungan antar tulang yang memungkinkan gerakan berporos dua, dengan gerak ke kiri dan ke kanan; gerakan maju dan mundur; gerakan muka/depan dan belakang. Ujung tulang yang satu berbentuk ovaldanmasuk ke dalam suatu lekuk yang berbentuk elips. Dijumpai pada hubungan Os. Radius dengan Os. Carpal.

Alat Gerak Aktif/Otot

Berdasarkan struktur selnya dibedakan menjadi :

Otot Polos/Licin

Memiliki bentuk sel otot seperti silibdris/gelendong dengan kedua ujung meruncing.
Memiliki satu buah inti sel yang terletak di tengah sel otot.
Mempunyai permukaan sel otot yang polos dan halus/licin.
Pergerakan sel otot ini diluar kehendak/tanpa disadari dengan sifat pergerakan lambat dan teratur. Sehingga dengan demikian tidak memungkinkan cepat lelah pada sel otot.
Sel otot ini banyak dijumpai di seluruh organ dalam tubuh keculai jantung dan rangka.

Otot Lurik/Seran Lintang/Rangka

1) Memiliki bentuk sel yang panjang seperti serabut/benang/filament.

2) Memiliki banyak inti sel yang terletak di tepi.

3) Memiliki permukaan yang tampak bergaris-garis gelap dan terang yanag melintang pada struktur selnya. Hal ini dikarenakan adanya myofibril yang tidak seragam/tidak sama tebalnya pad permukaan sel otot.

4) Pergerakan sel otot ini sesuai dengan kehendak/diperintah oleh otak. Sehingga sifat pergerakannya cepat dan tidak teratur serta mudah lelah.

5) Sel otot ini hanya dijumpai di rangka, karena melekat di tulang untuk pergerakan.

Otot Jantung/myocardium

Memiliki bentuksel yang memanjang seperti serabut/filament yang bercabang. Percabangan sel otot jantung disebut dengan Sinsitium.
Memilki banyak inti sel yang terletak di tepi agak ke tengah.
Pergerakan sel otot ini tanpa disadari/diluar kehendak.s ehingga sifat pergerakannya adalah lamat, teratur dan tidak mudah lelah.
Sel otot ini hanya dijumpai pada organ jantung.

Berdasarkan cara kerjanya dibedakan menjadi :

1) Otot sinergis

Yaitu hubungan antar otot yang cara kerjanya saling mendukung/bekerja sama/menimbulkan gerakan yang searah.

Ex :

© Seluruh otot pronator yang mengatur pergerakan telapak tangan untuk menelungkup.

© Seluruh otot supinator yang mengatur pergerakan telapak tangan m enengadah.

2) Otot antagonis

Yaitu hubungan antar otot sayng cara kerjanya saling berlawanan/bertolak belakang/tidak searah.

Macamynya :

Otot ekstensor (meluruskan) dengan fleksor (membengkokkan).
Otot abductor (menjauhi sumbu badan) dengan adductor (mendekatisumbu badan).
Otot supinator (menengadah) dengan pronator (menelungkup).
Otot depressor (gerakan ke bawah) dengan elevator (gerakan ke atas).

Berdasarkan perlekatannya dibedakan menjadi :

1 Origo

Yaitu bagian ujung otot yang melekat pada tulang dengan pergerakan yang tetap/stabil pada saat kontraksi.

2 Insersio

Yaitu bagian ujung otot yang melekat pada tulang dengan pergerakan yang berubah posisi pada saat kontraksi.

Bagan/skema mekanisme cara kerja otot.

1 Kontraksi

Impuls sel otot ujung saraf asetilkolin sel otot membebaskan ion Ca 2+ protein aktin + myosin aktomiosin serabut otot memendek kontraksi.

2 Relaksasi

Impuls plasma sel otot menyerap Ca 2+ aktomiosin aktin + myosin serabut otot memanjang relaksasi.

Kelainan pada tulang dan otot

Penyebab kelaian oleh :

Genetis
Kuman penyakit.
Kelainan susunan tulang dan sendi.
Kebiasaan sikap duduk yang salah.
Kebiasaan aktivitas kerja yang berlebihan.
Kurang gizi.
Kecelakaan.

Macam kelainan pada sistem gerak

v Fraktura /patah tulang

Yaitu kelainan pada tulang akibat kecelakaan, baik kendaraan bermotor atau jatuh. Dibedakan menjadi 2 yaitu fraktura yang tertutup (patah tulang yang tidak sampai merobek kulit/otot) dan fraktura yang terbuka (patah tulang yang merobek/menembus kulit/otot).

v Osteoporosis

Yaitu kelainan pada tulang yang disebakan karena adanya pengeropososan tulang. Hal ini karena tubuh sudah tidak mampu lagi menyerap dan menggunakan Calcium secara normal.

v Fisura/retak tulang

Yaitu kelainan tulang yang menimbulkan keretakan pada tulang, akibat kecelakaaan.

v Lordosis

Yaitu kelainan tulang karena sikap duduk sehingga tulang belakang melekung pada daerah lumbalis. Ha ini akan mengakibatkan posisi kepala tertarik ke belakang.

v Skolisosis

Yaitu kelainan tulang karena sikap duduk sehingga tulang belakang melekung ke araah lateral. Hal ini akan menyebabkan badan akan bengkok membentuk huruf S.

v Kifosis

Yaitu kelainan tulang karena sikap duduk sehingga tulang belakang yanag terlalu membengkok ke belakang.

v Hipertrofi

Yaitu kelainan otot yang membesar dan menjadi lebih kuat karena sel otot diberikan kegiatan/aktivitas yang terus menerus secara berlebihan.

v Atrofi

Yaitu kelainan otot yang mengecil, lemah, fungsi otot yang menurun. Hal ini disebabkan adanya penyakit polimielitis yang dapat merusakkan sel saraf pada otot.

v Stiff/kaku leher

Yaitu kelainan otot karena adanya peradangan otot trapesius leher akibat gerakan yang menghentak secara tiba-tiba/salah gerak.

v Tetanus

Yaitu kelainan otot yang disebabkan adanya infeksi bakteri Clostridium tetani. Sehingga menyebabkan otot menjadi kejang-kejang.

v Dll.
DAFTAR PUSTAKA

Ahmad. 2003. Kamus Lengkap Kedokteran Edisi Revisi. Gita Media Press, Surabaya. h. 127, 204 – 205, 215, 217, 249, 251.

Amien, M. 1995. Biologi 2 untuk Sekolah Menengah Umum Kelas 2. Penerbit Balai Pustaka, Jakarta. h. 69, 70, 74 – 75, 78, 81, 85 – 86.

Encyclopaedia Britannica 2008 Ultimate Reference Suite, Chicago.

Furqonita,D. 2007. Seri IPA-BIOLOGI 3 SMP Kelas IX. Quadra-Penerbit Yuhistira, Jakarta. h. 47 – 48, 51, 61.

Kadaryanto et al. 2006. Biologi 2. Penerbit Yudhistira, Jakarta. h. 53, 56.

Karmana, O. Dan Anwar, A. 1987. Penuntun Pelajaran BIOLOGI Berdasarkan Kurikulum 1984 Disesuaikan dengan GBPP 1987. Untuk SMA kelas IIA2 Semester 3 dan 4. Penerbit Ganeca Exact, Bandung. h. 232, 234, 236 – 237.

Lawrence, E. 1991. Hendersdon’s Dictionary of Biological Terms Tenth Edition. Longman Scientific & Technical. Longman Group (FE) Ltd. England. h. 161, 176, 503, 530.

Microsoft Encarta Reference Library 2009.

Pratiwi, D.A. et al. 2000. Buku Penuntun Biologi untuk SMU kelas 2. Penerbit Erlangga, Jakarta. h. 74 – 78.

Prawirohartono,S. dan Hadisumarto, S. 1999. Sains Biologi-2b,Untuk SMU Kelas 2 Tengah Tahun Kedua Sesuai Kurikulum 1994. Penerbit Bumi Aksara, Jakarta. h. 82, 84, 89, 87.

Prawirohartono, S. dan Kuncorowati. 2003. Biologi 2 Untuk Kelas 2 SLTPKurikulum 1994 Semester 1 dan Semester 2. Penerbit Bumi Aksara, Jakarta. h. 94, 96, 100, 102, 105, 109.