PEMERIKSAAN FISIK INTEGUMEN

Teknik pengkajian penting untuk mengevaluasi integumen yang mencakup teknik inspeksi dan palpasi. A. Inspeksi 1. Warna / adanya perubahan pigmentasi Warna kulit di setiap bagian seharusnya sama, kecuali jika ada peningkatan vaskularisasi. Variasi normal warna kulit antara lain: Variasi normal Deskripsi a. Tahi lalat Kecoklatan – coklat tua, bisa datar atau sedikit menonjol b. Stretch mark (striae) Keputihan atau pink, dapat disebabkan karena berat yang berlebih atau kehamilan. c. Freckles (bintik-bintik di tubuh) Datar dimanapun bagian tubuh. d. Vitiligo Area kulit tak terpigmentasi, prevalensi lebih pada orang kulit gelap. e. Tanda lahir Umumnya datar, warnanya bisa kecoklatan, merah, atau cokelat Warna kulit yang abnormal yaitu kekuningan atau jaudis. Hal ini dapat mengindikasikan terjadinya kelainan fungsi hati atau hemolisis sel darah merah. Pada orang berkulit gelap, jaundis terlihat sebagai warna kuning-hijau pada sklera, telapak tangan, dna kaki. Pada orang berkulit cerah, jaundis terlihat berwarna kuning pada kulit, sklera, bibir, palatum, dan dibawah lidah. Warna kulit abnormal lainnya yaitu eritema. Eritema dimanifestasikan sebagai kemerahan pada orang berkulit cerah dan coklat atau ungu pada orang berkulit gelap. Hal ini mengindikasikan peningkatan temperatur kulit karena inflamasi (proses vaskularisasi jaringan). 2. Adanya lesi Lesi pada kulit dideskripsikan dengan warnanya, bentuk, ukuran, dan penampilan umum. Selain itu batas luka apakah luka datar, menonjol juga harus dicatat. Tipe Lesi Kulit Deskripsi a. Blister Adanya cairan – vesikel terisi atau bullae b. Bulla Blister lebih dari 1 cm. c. komedo Karena dilatasi pori-pori d. Crust (kerak) Eksudat kering yang merusak epitel kulit, e. Cyst (kista) Semisolid atau masa berisi cairan, enkapsulasi pada lapisan kulit yang lebih dalam. f. Deskuamasi Peluruhan atau hilangnya debris pada permukaan kulit. g. Erosi Kehilangan epidermis, dapat dikaitakan dengan vesikel, bulae, atau pustula. h. Eksoriasi Erosi epidermal n=biasanya karena peregangan kulit. i. Fissura Retak pada epidermis biasanya sampai ke dermis j. Makula Area datar pada kulit dengan diskolorisasi, diameter kurang dari 5 mm. k. Nodul Solid, peningkatan lesi atau masa, diameter 5 mm- 5 cm l. Papula Solid, peningkatan lesi dengan diameter kurang dari 5 mm m. Plaque Timbul, lesi datar diameter lebih besar dari 5 mm n. Pustula Papula berisi eksudat purulen o. Scale Debris kulit pada permukaan epidermis p. Tumor Masa padat, diameter lebih besar dari 5 cm, biasanya berlanjut ke dermis. q. Ulserasi Kehilangan epidermis, berlanjut sampai dermis atau lebih dalam. r. Urticaria Timbul wheal– seperti lesi berhubungan dengan reaksi makanan dan obat. s. Vesikel Lesi terisi sedikit cairan, diameter kurang dari 1 cm t. Wheal Transient, timbul, pink, tidak rata dengan edema disekitarnya. 3. Adanya ruam Munculnya ruam kulit mengindikasikan adanya infeksi atau reaksi obat. Beberapa jenis ruam dapat dilihat pada tabel diatas. Keberadaan ruam berhubungan dengan perubahan farmako terapi yang penting untuk membantu identifikasi adanya reaksi hipersensitivitas alergi. Perkembangan urtikaria terjadi karena adanya reaksi obat atau makanan. Infeksi kulit dapat disebabkan oleh jamur atau ragi. Misalnya infeksi oleh Candida Albicans yang meninvasi jaringan yang lebih dalam. 4. Kondisi rambut Kuantitas, kualitas, distribusi rambut perlu di catat. Kulit kepala seharusnya elastis dan terdistribusi rambut merata. Alopesia berhubungan dengan adanya kehilangan rambut dan menyebar, merata, dan lengkap, biasanya dikarenakan terapi obat seperti kemoterapi. Hirsutism atau meningkatnya pertumbuhan rambut pada wajah, tubuh, atau pubis merupakan salah satu penemuan abnormal. Hal ini dapat ditemukan pada wanita menopause, gangguan endokrin, dan terapi obat tertentu (kortikosteroid, androgenik). 5. Kondisi kuku Kuku seharusnya berwarna pink dengan vaskularisasi yang baik dan dapat dilakukan tes kapilari refil. a. Kuku yang membiru dan keunguan dapat mengindikasikan terjadinya sianosis. b. Jika warnanya pucat, bisa saja terjadi penurunan aliran darah ke perifer. c. Ketika ditemukan adanya clubbing, sudut kuku ≥180°, mengindikasikan adanya hipoksia kronik. d. Terry’s nail pada sirosis, gagal jantung, dan DM tipe II. e. Kuku berwarna keputihan dengan bagian distal berwarna coklat kemerahan gelap. Koilonychias anemia defisiensi zat besi. f. adanya garis –garis tipis pada kuku defisiensi protein. adanya spot putih pada kukudefisiensi zinc. 6. Bau catat bau badan dan adanya bau pada pernapasan, berhubungan erat dengan kualitas perawatan diri klien. B. Palpasi Palpasi kulit meliputi : 1. Tekstur : palpasi kelembutan permukaan kulit. Kulit kasar terjadi pada pasien hipitiroidisme. 2. Kelembaban Dideskripsikan dengan kering, berminyak, berkeringat, atau lembab. Kulit berminyak dengan jerawat dan dengan peningkatan aktivitas kelenjar minyak dna pada penyakit parkinson. Diaforesis sebagai respon meningkatnya suhu atau melabolisme tubuh. Hiperhidrosis istilah terhadap perspirasi berlebihan. 3. Temperatur 4. Mobilitas dan turgor Ketika mengkaji secara terpusat, diatas klavikula, kulit seharusnya mudah untuk dicubit, dan cepat kembali ke posisi awal. Mobilitas kulit menurun pada scleroderma atau pada pasien dengan peningkatan edema. Turgor kulit menurun pada pasien dehidrasi. 5. Edema non pitting atau pitting edema Nonpitting edema, tidak terdepresi dengan palpasi, terlihat pada pasien dengan respon inflamasi lokal dan disebabkan oleh kerusakan endotel kapiler. Kulit terlihat merah, keras, dan hangat.Pitting edema biasanya pada kulit ekstremitas dan dapat menimbulakan depresi ketika dilakukan palpasi. Skala (1+ to 4+) Pengukuran Deskripsi Waktu kembali 1+/4 2 mm Nyaris dapat terdeteksi Segera 2+/4 4 mm Pitting Lebih dalam Beberapa detik 3+/4 6 mm Pitting dalam 10-20 detik 4+/4 10 mm Sangat dalam >20 detik a. Terjadi kehilangan jaringan lemak bawah kulit dan penurunan vaskularisasi lapisan dermis memicu penipisan kulit, keriput, kehilangan turgor kulit dan actinic purpura. b. Terpapar matahari dalam waktu lama memicu kulit menguning dan menebal dan perkembangan solar lentigo. c. Menurunnya aktivitas kelenjar sebase dan kelenjar keringat memicu pengelupasan kulit dan kekeringan. d. Menurunnya melanin menyebabkan rambut menjadi abu-abu – putih. e. Menurunnya kadar hormon menyebabkan penipisan rambut kepala. f. Penurunan sirkulasi perifer menyebabkan pertumbuhan yang lambat pada kuku dan kuku menjadi rapuh C. Pemeriksaan Fisik Genetalia 1. Inspeksi dan Palpasi genetalia eksterna wanita a. Memberi kesempatan kepada klien untuk mengosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan dimulai b. Anjurkan klien membuka celana dan mengatur posisi litotomi dan menutupi bagian yang tidak dinikmati c. Mengatur pencahayaan sehingga area perineal mendapatkan sinar dengan baik d. Memakai sarung tangan pada kedua tangan e. Jangan menyentuh area parineal tanpa memberi tahu klien, atau sentuh paha klien terlebih dahulu f. Inspeksi kuantitas dan penyebaran dan pertumbuhan bulu pubis dan dibandingkan dengan usia perkembangan klien g. Observasi kulit dan area pubis, perhatikan adanya lesi, eritema, fisura, euplakia dan ekoriasi h. Tarik lembut labia minor, orivisium uretra, selaput darah, orivisium vagina dan pirenium i. Perhatikan setiap adanya pembekakan alkus, nedula. j. Palpasi pada kelenjar skene untuk mengetahui adanya discarge maupun kekakuan. k. Palpasi pada kelenjar Bartoli 2. Inspeksi dan palpasi genetalia pria a. Memakai sarung tangan b. Inspeksi penis mengenai kulit dan ukuran c. Pada pria yang belum di sirkumsisi/sunat tarik perkusimu/kulup untuk menginfeksi kepala penis dan meatus uretra terhadap adanya cairan, lesi, edema dan emplamasi d. Inspeksi batang penis untuk mengetahui adanya lesi, jaringan parut atau edema e. Palpasi lembut batang penis diantara ibu jari dan jari-jari utuma untuk mengetahui adanya area pengerasan atai nyeri lokal.